Паранеопластическая пузырчатка (лат. pemphigus paraneoplasticus) - заболевание, относящееся к дерматологическим паранеопластическим синдромам. Причиной кожных изменений при паранеопластической пузырчатке является опухоль, развивающаяся в организме. Паранеопластическая пузырчатка может быть первым симптомом опухолевого заболевания, поэтому диагностика поражений по типу пузырчатки всегда требует исключения их паранеопластического фона. Узнайте, как развивается паранеопластическая пузырчатка и какие виды рака она может сопровождать. Как диагностируется и лечится паранеопластическая пузырчатка?
Паранеопластическая пузырчатка (лат. pemphigus paraneoplasticus) - особый вид пузырчатки. Как и другие паранеопластические синдромы, паранеопластическая пузырчатка вызывается реакцией организма на развивающуюся в нем опухоль.
Иммунная система пытается защитить себя от болезни, но ее реакция может быть направлена по ложному пути - так вырабатываются аутоантитела. Паранеопластические синдромы часто являются первым признаком развития рака в организме.
Помимо паранеопластической пузырчатки существует множество других вариантов этого заболевания, не имеющих отношения к раку. По оценкам, паранеопластическая пузырчатка составляет 3-5% всех случаев пузырчатки. Тем не менее, в случае диагностики этого заболевания всегда следует учитывать возможный паранеопластический фон и исключать возможное сосуществование опухолевого заболевания.
Как развивается паранеопластическая пузырчатка?
Пузырчатка (лат. pemphigus) - группа заболеваний, относящихся к пузырчатым заболеваниям кожи. Основным признаком пузырчатки являются пузыри, образующиеся в эпидермисе, которые могут покрывать большие участки кожи. Пузыри часто сопровождаются эрозиями (иногда очень глубокими), эритематозными изменениями и шелушением эпидермиса. В некоторых случаях пузырчатка поражает также слизистые оболочки, а также волосы и ногти.
Пузырчатка относится к группе аутоиммунных заболеваний. Они вызваны неправильным распознаванием собственных клеток организма иммунной системой. Ошибочно воспринимая собственные антигены как чужеродные, иммунная система стремится уничтожить собственные клетки. Результатом этой реакции является образование аутоантитела, т.е. антитела, направленные против собственных тканей.
При пузырчатке эти антитела оказывают повреждающее действие на клетки эпидермиса, что проявляется образованием пузырей. Характерным признаком пузырчатки являются явления акантолиза. Акантолиз заключается в разрыве связей между клетками эпидермиса, что приводит к образованию характерных поражений кожи.
Каковы причины аутоиммунных явлений при пузырчатке? В большинстве случаев причина нарушения работы иммунной системы остается неизвестной. У некоторых пациентов подозревают генетические факторы и вирусные инфекции. Иногда высыпания по типу пузырчатки появляются после приема некоторых лекарств или употребления в пищу определенных продуктов (так называемые продукты Allium, содержащие соединения серы: лук-порей, чеснок, лук).
Паранеопластическая пузырчатка - симптомы и течение
Характерным признаком паранеопластической пузырчатки является чрезвычайно частое поражение слизистой оболочки полости рта. Первым симптомом заболевания в большинстве случаев являются болезненные, кровоточащие и трудно заживающие эрозии, появляющиеся на внутренней стороне щек, на языке, небе, губах или деснах. Со временем поражения могут распространяться на близлежащие слизистые оболочки и вовлекать слизистую оболочку горла и носа (что также приводит к кровотечению).
Паранеопластическая пузырчатка сравнительно часто вызывает офтальмологические осложнения - вначале поражая конъюнктиву, а затем и последующие структуры глазного яблока, она может привести к необратимому поражению глаза.
Типичное поражение слизистых оболочек обычно через некоторое время присоединяется к кожным изменениям, которые могут принимать различные формы. Их однозначное распознавание поначалу может быть затруднено. Помимо характерных для пузырчатки пузырьков на коже могут появляться изменения, напоминающие многоформную эритему, красный плоский лишай и другие дерматологические состояния.
Кожные изменения при пузырчатке называются полиморфными, что означает, что они протекают одновременно в разных формах:
- волдыри
- краснеет
- геморрагические изменения
- кусок
- эрозия
- очаги шелушения
- струпья
- глубокие болячки
Практически вся поверхность кожи может быть поражена, хотя несколько чаще встречаются поражения верхней половины тела.
Есть еще одна причина, по которой паранеопластическая пузырчатка является специфическим подтипом пузырчатки. Антитела, вызывающие паранеопластическую пузырчатку, оказывают деструктивное действие не только на клетки эпидермиса и слизистой оболочки полости рта. Они единственные, способные повреждать другой эпителий в нашем организме. По этой причине паранеопластическая пузырчатка может поражать и другие органы со слизистыми оболочками:
- пищеварительный тракт
- дыхательная система
- гениталии
Паранеопластическая пузырчатка все чаще упоминается в научной литературе как «Паранеопластический аутоиммунный полиорганный синдром» (синдром PAMS), что подчеркивает множество изменений и органов, вовлеченных в это заболевание.
Осложнения со стороны других органов, особенно со стороны дыхательной системы, очень плохо поддаются лечению, значительно ухудшают прогноз и представляют наибольший риск для пациентов.
Какие виды рака могут сопровождать паранеопластическую пузырчатку?
Хотя в литературе описаны различные виды новообразований, с которыми сосуществовала паранеопластическая пузырчатка, подавляющее большинство из них представляют собой злокачественные гематологические новообразования. К ним относятся различные типы лимфом и лейкемий. К ним относятся В-клеточные лимфомы, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и тимома.
Примером доброкачественного пролиферативного заболевания, которое также может сопровождаться паранеопластической пузырчаткой, является опухоль Кастлемана.
Плоскоклеточный рак, саркомы мягких тканей и меланомы являются гораздо менее распространенными видами рака, лежащими в основе паранеопластической пузырчатки.
Паранеопластическая пузырчатка - диагностика
Диагноз паранеопластической пузырчатки основывается на нескольких видах тестов. Первым шагом, ведущим к постановке диагноза, является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с особым акцентом на поражениях кожи и слизистых оболочек.
Диагностировать паранеопластическую пузырчатку «на глаз», конечно, невозможно, так как клиническая картина может свидетельствовать о многих других дерматологических состояниях.
Появление труднозаживающих волдырей и эрозий неустановленной причины является показанием к взятию проб, которые затем подвергаются гистопатологическому исследованию. Под микроскопом обычно видны явления акантолиза, т.е. потеря связи между клетками эпидермиса, характерная для пузырчатки.
Для окончательного диагноза необходимо выявить в крови аутоантитела, лежащие в основе заболевания. В случае паранеопластической пузырчатки они называются Антитела PNP, направленные против различных эпидермальных антигенов (включая демоплакин и энвоплакин).
Сочетание клинической картины, результата гистопатологического исследования и определения специфических аутоантител позволяет поставить диагноз.
На этапе диагностики не менее важно выявить рак, лежащий в основе паранеопластической пузырчатки. Конечно, легче встать на правильный диагностический путь, когда у больного с уже диагностированным раком появляются поражения кожи, характерные для пузырчатки. Однако иногда паранеопластическая пузырчатка диагностируется до того, как диагностирован рак. Тогда необходимо значительно расширить диагностику, особенно в направлении гематологических заболеваний.
Обычно проводятся тщательные анализы крови и дополнительные визуализирующие исследования (КТ органов грудной клетки и брюшной полости). Подсчитано, что примерно в 1/3 случаев симптомы паранеопластической пузырчатки предшествуют диагностике основного злокачественного новообразования.
Лечение паранеопластической пузырчатки
Лечение паранеопластической пузырчатки требует разнонаправленных действий. Наибольший шанс на эффективную терапию имеет лечение основного заболевания, т.е. лежащей в основе опухоли пузырчатки. При одноочаговых опухолях наибольшее значение имеет хирургическое вмешательство, а при лечении диссеминированных гематологических злокачественных новообразований в основном применяют различные формы химиотерапии. Удаление или подавление рака вызывает уменьшение количества вырабатываемых антител и облегчение симптомов пузырчатки.
Конечно, симптоматическая терапия используется одновременно с онкологическим лечением. Препаратами первой линии для блокирования аномальной реакции иммунной системы являются высокие дозы глюкокортикоидов.
В случае резистентности к данной группе препаратов реализуется более интенсивное иммуносупрессивное лечение, задачей которого является угнетение иммунного ответа. Наиболее часто используемыми иммунодепрессантами являются азатиоприн, циклоспорин и мофетил микофенолата.
К сожалению, во многих случаях паранеопластической пузырчатки такая фармакотерапия остается неэффективной.
К более агрессивным методам терапии относится, например, плазмаферез, т.е. очистка плазмы от циркулирующих аутоантител, вызывающих симптомы заболевания. Несмотря на интенсивное лечение, паранеопластическая пузырчатка может быть резистентной ко всем формам терапии.
Все поражения на слизистых оболочках особенно трудно поддаются рассасыванию, тогда как поражение желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей практически необратимо и связано с очень тяжелым прогнозом.