Вы когда-нибудь ловили себя на том, что сдаете экзамен, работаете в сжатые сроки или решаете важную задачу, критическую по времени, и застреваете; не можете двигаться вперед, потому что ваш мозг не позволит вам двигаться дальше, пока вы не вспомните часть информации, которая вертится у вас на языке? Для большинства из нас эта проблема привела к немногим большему ущербу, чем пропущенная оценка здесь или там. Для двух профессий: врачей и пилотов ошибка фиксации - вопрос жизни и смерти. В течение многих лет понимание уязвимости к ошибкам фиксации было центральной частью обучения пилотов и бортпроводников, но медицинская профессия только наверстывает упущенное. В выдающейся журналистской статье в New Statesman Ян Лесли описывает путешествие пилота Мартина Бромили, чтобы привлечь внимание медицинских работников к ошибкам фиксации. Жена Бромили скончалась после того, как комната, полная врачей и медицинских работников, не смогла правильно отреагировать на закупорку дыхательных путей, зациклившись на интубации пациента, вместо того, чтобы признать, что этот метод не работает, и прибегнув к другим средствам для обеспечения пациента кислородом.
То, как ошибки воспринимаются по-разному в мире медицины и авиаперелетов, помогает объяснить, почему врачи играют в догонялки:
Риски безопасности обычно воспринимались неправильно. Неотложная ситуация «невозможно вентилировать/невозможно интубировать» случается примерно один раз на каждые 20 000 раз, что анестезиологи считают маловероятным. Тем не менее, как сказал мне Бромили: «В авиации, когда мы обнаруживаем, что вероятность отказа двигателя составляет один к миллиону, мы беспокоимся. Для меня один случай из 20 000 означает регулярное явление».
Случай Бромили также был описан в статье 2010 года в журнале Anesthesia, в которой проблема фиксации рассматривается с экспериментальной аналогией. Рассмотрим следующую «проблему дешевого ожерелья». Ваша цель состоит в том, чтобы сделать ожерелье стоимостью не более 15 центов, используя четыре цепочки, указанные ниже. Открытие ссылки стоит два цента, а повторное закрытие - три цента:
Если вы изо всех сил пытаетесь решить эту проблему, то вы не одиноки - 97% не могут решить проблему дешевого ожерелья. Причина, по которой мы не можем решить эту проблему, заключается в том, что мы зацикливаемся на одном решении в ущерб альтернативам. Мы склонны пытаться решать проблемы, предпринимая шаги, которые обеспечивают продвижение к цели - «эвристика восхождения в гору». Нам не нравится делать шаги назад, но решение проблемы дешевого ожерелья требует шага назад. Чтобы решить проблему дешевого ожерелья, мы должны разорвать звенья в одной из цепочек, что обойдется нам в шесть центов, и использовать эти три звена, чтобы соединить оставшиеся цепочки.
«Фиксация - это естественный побочный продукт эвристики или эмпирических правил, используемых для преодоления сложности и ⁄ или неопределенности»
К сожалению, не существует простого решения проблемы ошибки фиксации, но осознание этого явления может помочь нам распознать его в себе и в других, когда оно происходит, чтобы в экстренной ситуации мы могли попытаться чтобы напомнить себе, что нужно продолжать искать альтернативные решения.