Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая выстилает внутреннюю поверхность брюшной и тазовой полостей и покрывает находящиеся внутри них внутренние органы. Перитонит является опасным для жизни состоянием и требует немедленного хирургического вмешательства. Каковы причины и симптомы перитонита? Как проходит лечение? Какие сложности?
Брюшинаявляется физиологически стерильной средой, когда в нее попадают бактерии из желудочно-кишечного тракта, раздражители, инородные тела или физиологические жидкости, такие как кровь, моча, желчь или сокможет развитьсяперитонит, который представляет прямую угрозу жизни человека и требует срочного медицинского вмешательства.
Питрин: Сборка
В организме человека брюшина состоит из двух бляшек. Первая - париетальная брюшина (покрывающая брюшную стенку изнутри), вторая - висцеральная брюшина (покрывающая органы брюшной полости и таза).
Местом соединения париетальной и висцеральной брюшины является брыжейка.
Полость брюшины представляет собой естественное пространство между пластинками брюшины, заполненное небольшим количеством жидкости.
Состояние, связанное с выработкой и накоплением избыточного количества асцитической жидкости, называется асцитом.
Перитонеум: пункция брюшины
Паракцентез, т.е. пункция брюшной полости, является диагностическим исследованием, предполагающим сбор асцитической жидкости для исследования. Его также можно проводить для уменьшения натяжения кожных покровов и облегчения симптомов больного, страдающего асцитом.
Перед началом процедуры пальпируйте живот пациента, определяйте границы жидкости и место пункции.
В случае затруднений рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости с рентгенологической маркировкой места введения иглы.
Перед процедурой тщательно вымойте и продезинфицируйте руки, наденьте стерильные перчатки и продезинфицируйте место прокола.
Использование местного анестетика не обязательно, но повышает комфорт пациента во время процедуры.
Пункция производится иглой перпендикулярно поверхности кожи, обычно на 1/3 расстояния между левой или правой верхней подвздошной остью и пупком.
Собранную асцитическую жидкость необходимо передать в лабораторию для основных анализов и посева жидкости на аэробные и анаэробные субстраты.
В случае потери асцитической жидкости запишите точное количество полученной жидкости и примите решение о возможном переливании альбумина.
Перитонеум: внутри- и внебрюшинные органы
Органы брюшной полости человека делятся на внутрибрюшинные и внебрюшинные в зависимости от их расположения относительно брюшины.
К внутрибрюшинным органам относятся часть пищевода, желудок, часть двенадцатиперстной кишки, тонкая кишка (тощая и подвздошная кишка), печень и желчный пузырь, аппендикс, часть толстой кишки (слепая кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка), селезенки, матки и яичников и фаллопиевых труб. Они полностью покрыты висцеральной брюшинной пластинкой.
К внебрюшинным органам относятся мочевой пузырь, почки и мочеточники, надпочечники, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстой кишки (восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, часть прямой кишки).
Перитонит
Перитонит - частая причина острого живота. Чаще всего обусловлен наличием инфицированной жидкости в брюшной полости или попаданием в нее возбудителей и раздражителей.
Существует несколько подразделений перитонита, среди которых наиболее популярным является деление на первичный и вторичный, острый и хронический, ограниченный и разлитой, а также инфекционный и химический.
Безусловно, наиболее распространенным является острый вторичный гнойный перитонит.
Клинические симптомы, представленные пациентами, включают:
- постоянная сильная боль в животе
- повышение тонуса мышц живота
- метеоризм
- отсутствие перистальтики кишечника
- нарушение дефекации
- тошнота
- рвота
- лихорадка
- дрожь
Больные люди чаще всего беспокойны, бледны и потны. Они часто дышат, у них учащенное сердцебиение и низкое кровяное давление.
Боль в животе усиливается при движении, поэтому больным перитонитом свойственно лежать неподвижно, на боку с согнутыми нижними конечностями.
Перитонит: причины
К наиболее частым причинам перитонита относят нарушение работы пищеварительного тракта, осложненное попаданием пищи в брюшную полость, обычно в течении острого аппендицита, прободение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, некроз кишечника, вызванный закупоркой или тромбозом мезентериальных сосудов, травмой или хирургическим вмешательством.
Перитонит также может быть вызван воспалением придатков, заболеваниями желчевыводящих путей, а также заболеваниями поджелудочной железы. Бывает, что перитонит протекает без явного нарушения непрерывности пищеварительного тракта и явного источника инфекции - тогда его называют спонтанным перитонитом.
Перитонеальные симптомы
Перитонеальные симптомы проявляются у пациентов, у которых развивается раздражение или перитонит. Их следует обследовать у каждого больного, обратившегося к врачу по поводу сильных болей в животе, которые часто сопровождаются газообразованием и расстройствами стула, тошнотой, рвотой, а также повышенным напряжением мышц передней брюшной стенки (так называемый планообразный живот). Среди перитонеальных симптомов выделяются симптомы Блюмберга, Ровсинга и Яворского.
- Знак Блюмберга
Исследование симптома Блюмберга проводят в положении больного лежа на спине. Он заключается в глубоком надавливании на брюшную стенку больного кончиками пальцев и быстром отрыве их вверх. Положительный симптом описывается при появлении боли при резком ослаблении давления пальца.
- знак Ровсинга
Ровсинг проводится в положении больного лежа на спине. Он заключается в медленном надавливании кончиками пальцев на живот больного, перемещая их из левой подвздошной ямки в область левого подреберья. Цель теста - увеличить давление газов, присутствующих в толстой кишке, и растянуть ее.
Положительный симптом Ровсинга описывается как возникновение сильных болей в области правой подвздошной ямки, что может свидетельствовать об аппендиците и требует дополнительной диагностики болей в животе в этом направлении.
- Симптом Яворского
Симптом Яворского проводится в положении больного лежа на спине. Заключается в приподнимании выпрямленной в коленном суставе правой нижней конечности, надавливании на брюшную стенку больного в области правой подвздошной ямки и постепенном, медленном опускании конечности.
Положительный симптом Яворского описывается при появлении болевых недомоганий при опускании выпрямленной конечности. Это может свидетельствовать об аппендиците, и у пациента с этим симптомом требуется дополнительная диагностика болей в животе в этом направлении.
Перитонит: причины
Пища, вырвавшаяся из пищеварительного тракта, раздражает брюшину и вызывает воспалительную реакцию. В брюшной полости начинает скапливаться богатая белком экссудативная жидкость.
В зависимости от самочувствия больного и работоспособности его иммунной системы воспалительный процесс может ограничиваться только брюшиной (развивается ограниченный перитонит) или распространяться (тогда речь идет о разлитом гнойном перитоните) и вовлекать отдаленные органов путем распространения бактерий по кровеносным сосудам, что приводит к сепсису и синдрому полиорганной недостаточности.
Перитонит: осложнения
Перитонит является опасным для жизни состоянием и несет в себе множество опасных осложнений, именно поэтому так важно быстро, точно поставить диагноз и провести эффективное лечение, чаще всего хирургическое.
К наиболее частым осложнениям перитонита относятся такие местные осложнения, как внутрибрюшинные абсцессы и спайки (которые могут привести к развитию кишечной непроходимости) и сепсис, а также синдром полиорганной недостаточности, который может привести к летальному исходу.
Разлитой перитонит
- симптомы
Симптомы, наиболее часто проявляющиеся у больных разлитым перитонитом, включают тошноту, рвоту, боль в животе. Со временем присоединяется задержка газов и стула, живот становится все более болезненным, вздутым и напряженным, а перистальтика становится все менее слышимой.
В связи с усилением болей больные лежат на койках в одном положении, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями, что снижает напряжение мышц живота. Развиваются перитонеальные симптомы и живот становится похожим на доску.
Больной должен быть госпитализирован и тщательно обследован, так как без врачебного вмешательства и надлежащего лечения возможно быстрое ухудшение самочувствия пациента, обезвоживание организма, падение артериального давления, тахикардия, нарушения сердечного ритма.
Неправильно диагностированный и нелеченый разлитой перитонит может привести к септическому шоку, представляющему угрозу для жизни.
- диагностика
Каждому больному, у которого врач заподозрил разлитой перитонит, необходимо как можно раньше провести лабораторную диагностику крови.
На правильный диагноз должны указывать повышенные показатели воспаления (лейкоцитоз, СРБ, прокальцитонин) и нарушения водно-электролитного баланса (особенно аномальные концентрации натрия и калия в крови).
Одним из необходимых визуализирующих исследований, которые следует проводить каждому пациенту с сильной болью в животе, является рентгенография и УЗИ органов брюшной полости.
Они могут подтвердить или исключить перфорацию желудочно-кишечного тракта (наличие газа под куполами диафрагмы), желудочно-кишечную непроходимость (видимые множественные уровни жидкости в кишечнике) или острый панкреатит или острый холецистит как источник перитонита.
- дифференциация
Диагностика разлитого перитонита непроста даже для опытного врача. Сильные боли в животе всегда следует дифференцировать с острыми абдоминальными заболеваниями, аппендицитом, а также гинекологическими заболеваниями, такими как перекрут или разрыв кисты яичника или внематочная беременность.
Боль в животе, тошнота, рвота и нарушения моторики также могут возникать при течении острого панкреатита или острого холецистита. Важно помнить о пожилых людях, особенно больных сахарным диабетом, у которых перитонит может быть малосимптомным.
- исцеление
Лечение разлитого перитонита зависит от основной причины. Чаще всего это оперативное вмешательство в связи с возникновением перфорации желудочно-кишечного тракта и выходом пищеварительного содержимого в брюшную полость, подкрепляемое антибактериальной терапией широкого спектра действия.
Идиопатический бактериальный перитонит
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - редкое состояние, вызванное бактериальной инфекцией асцитической жидкости, скапливающейся в брюшной полости.
Это частое осложнение у людей, страдающих асцитом, чаще всего вызванное бактериями пищеварительного тракта человека: E.coli, грамположительные кокки (Enterococcus faecalis), возбудители Serratia и Klebsiella, Proteus и Pseudomonas.
- признание
Наиболее распространенные симптомы у пациентов с идиопатическим бактериальным перитонитом включают лихорадку, озноб, отсутствие аппетита и боль в животе.
Важно провести визуализирующие исследования и убедиться в отсутствии видимого источника инфекции в брюшной полости, что является обязательным условием для диагностики идиопатического воспаления (при наличии перфорации или абсцесса брюшины его относят к как вторичный перитонит).
Во время медицинского осмотра врач обнаруживает перитонеальные симптомы. Для установления диагноза необходимо собрать асцитическую жидкость для лабораторного исследования и выполнить аэробный и анаэробный посев материала.
Наличие более 250 нейтрофилов (нейтрофилов) в 1 мм жидкости3 подтверждает первоначальное подозрение.
- исцеление
Наиболее эффективным методом лечения идиопатического бактериального перитонита является терапия антибиотиками широкого спектра действия. Чаще всего требуется госпитализация и внутривенное введение лекарств. В лечении используются цефалоспорины третьего поколения (например, цефотаксим) или фторхинолоновые антибиотики (например, ципрофлоксацин)
- прогноз
Возникновение идиопатического бактериального перитонита значительно ухудшает прогноз больных с асцитом Дифференциация идиопатического и вторичного бактериального перитонита на основании результатов лабораторного исследования асцитической жидкости («Внутренняя Щеклика. Руководство по внутренним болезням»)
| СПИРИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИНИТИТИЗМ | ВТОРИЧНЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТИНИЗМ | |
| Нейтрофилы (в мм3) | 250-1200 | >1200 |
| Ф | >7 | <7 |
| Глюкоза (мг/дл) | >60 | <60 |
| ЛДГ | <600 | >600 |
| Белок (г/дл) | <3, 0 | >3, 0 |
| Бактерии | Аэробные (обычно 1 возбудитель) | Аэробные и анаэробные (смешанная флора) |
Туберкулезный перитонит
Туберкулезный перитонит - очень редкое заболевание. Обычно поражает не только брюшину, но и другие органы желудочно-кишечного тракта и сложен для диагностики даже опытным врачом.
В литературе не описаны характерные симптомы туберкулеза желудочно-кишечного тракта. Пациенты могут испытывать непреднамеренную потерю веса, потерю аппетита, диарею, боль в животе, а также лихорадку и асцит.
Асептический (химический) перитонит
Химический перитонит вызывается раздражающим действием вещества на серозную оболочку, сопровождающимся развитием воспалительной реакции в организме.
Наиболее частыми причинами этого состояния являются истечение желчи (желчный перитонит), желудочного сока, панкреатического сока, мочи, кала или крови в стерильную брюшную полость, в результате нарушения непрерывности пищеварительного тракта, протоки или кровеносные сосуды.
Не делайте этого
Перитонит - не принимайте обезболивающие
При появлении симптомов перитонита как можно скорее вызвать скорую помощь. До консультации врача не следует принимать лекарства (анальгетики или спазмолитики) самостоятельно, так как они могут смазать картину болезни, а значит, отсрочить правильную диагностику и лечение.