Врожденная гиперплазия надпочечников - это генетический дефект, связанный с генетической мутацией, которая приводит к элиминации одного из ключевых ферментов, участвующих в синтезе гормонов надпочечников. Выявлено несколько форм заболевания, наиболее тяжелая из которых проявляется дефицитом кортизола, минералокортикоидов и избытком андрогенов. Каковы симптомы врожденной гиперплазии надпочечников и как ее лечить?
Врожденная гиперплазия надпочечниковврожденная гиперплазия надпочечников,ВАГ) - наследственный генетический дефект, заключающийся в дефиците ферментов, участвующих в пути синтеза гормонов надпочечников. Выявлено несколько форм заболевания, наиболее тяжелая из которых проявляется дефицитом кортизола, минералокортикоидов и избытком андрогенов. Проявляется уже в неонатальном периоде, имеет быстрое течение и может быть опасным для жизни. Происходит значительное обезвоживание организма, что выливается в тяжелые нарушения электролитного обмена, требующие немедленного врачебного вмешательства. Для восполнения дефицита гормонов рекомендуется их замещение, тогда клинические симптомы постепенно исчезают.
Наиболее распространенный тип заболевания основан на мутации 21-гидроксилазы, которая является причиной до 90% случаев. В пределах CAH есть две разновидности: классическая и неклассическая форма. Первый из них характеризуется значительной андрогенизацией организма, что выражается в маскулинизации женских половых органов. Статистические данные показывают, что болезнь поражает 1/14 000 новорожденных, и у ¾ пациентов проявляются симптомы, связанные с колебаниями уровня альдостерона, в основном в виде чрезмерной потери соли.
Каков патомеханизм ХАГ
Синтез кортизола, одного из гормонов надпочечников, происходит в коре надпочечников и включает ферментативный путь. Дефицит ферментов, играющих ключевую роль на каждом из этапов трансформации, проявляется разнообразной клинической картиной. Блокируя образование кортизола, 21-гидроксилаза стимулирует гипоталамус и гипофиз, то есть две высшие структуры для секреции, среди прочего, АКТГ - адренокортикотропный гормон, стимулирующий надпочечники, приводящий к разрастанию органа.
Симптомы врожденной гиперплазии надпочечников
Во многих случаях симптомы врожденной гиперплазии надпочечников заметны сразу после рождения ребенка. Наиболее значимые из них включают:
- маскулинизация женских половых органов - девочки рождаются с нечеткими половыми органами, у мальчиков может развиваться гиперпигментация наружных половых органов, т.е. более темная окраска, вызванная повышением уровня АКТГ
- преждевременное развитие лобковых волос
- характерный подмышечный запах
- акне
- высокий рост в детстве в сочетании с пожилым костным возрастом в будущем может в конечном итоге привести к низкому росту
- менструации скудные или вообще отсутствуют
- сосуществование синдрома поликистозных яичников
- гирсутизм, т.е. появление волос в несвойственных женщинам местах
- бесплодие
- мужское облысение
Диагностика и дифференциация врожденной гиперплазии надпочечников
При классической форме практически все симптомы проявляются сразу после рождения и настолько характерны, что для постановки диагноза достаточно одной клинической картины. Дополнительным фактором, облегчающим диагностику, является семейный анамнез. К сожалению, неполный спектр симптомов усложняет задачу врача, поэтому пациентов направляют на ряд анализов для исключения других причин сообщаемых недомоганий.
- гормональная диагностика - для подтверждения дефицита 21-гидроксилазы необходимо измерить концентрацию 17-гидроксипрогестерона, который является субстратом фермента, и его концентрация увеличивается при ХАГ. Во многих странах тест включен в скрининг новорожденных на многие заболевания, которые можно выявить уже в неонатальном возрасте. Золотым стандартом является внутривенный нагрузочный тест с кортикотропином, в котором определяют концентрацию 17-гидроксипрогестерона и андростендиона исходно и через 60 минут. Полученные результаты следует сравнивать со специально подготовленными нормограммами для оценки тяжести заболевания. Наибольшая полезность теста заключается в возможности распознать неклассический символ
- молекулярная диагностика - заключается в оценке мутаций в гене, кодирующем фермент 21-гидроксилазу, расположенном на коротком плече хромосомы 6. Считается, что классическая форма врожденной гиперплазии надпочечников встречается у людей, у которых были идентифицированы с сильными мутациями.
Лечение врожденной гиперплазии надпочечников
Целью терапевтического лечения является как можно более быстрое восполнение дефицита гормонов. Грамотно подобранная терапия глюкокортикоидами (гидрокортизон, преднизолон) позволяет быстро угнетать избыточный синтез андрогенов, что препятствует маскулинизации. Дозу следует корригировать с учетом возраста и пола, но следует помнить о возможности передозировки препарата, что приводит не только к задержке роста, но и к развитию ятрогенного синдрома Кушинга («буйволиный горб», лицо «полная луна»)., увеличение массы тела, гипергликемия, отклонения в мазке крови, депрессивные расстройства).
Дети с чрезмерной потерей солей при ХАГ должны получать 8-10 мэкв/кг/день натрия. Суточная норма натрия должна быть растворена в воде, разделена на четыре порции и дана ребенку в смеси с молоком во время еды. У детей постарше проблема решается сама собой, ведь соль присутствует практически в каждом продукте питания.
Все чаще разрабатываются новые методы лечения, в основном направленные на увеличение конечного роста пациентов с ВГН. Гормон роста и аналог ЛГ-рилизинг-гормона (ЛГРГ) вводят одновременно, что в конечном итоге увеличивает рост пациентов на 8 см во взрослом возрасте.
Лечение должно быть комплексным, а также включать эффекты чрезмерной андрогенизации, речь идет о лечении бесплодия больных ХАГ или о процедурах, устраняющих косметические дефекты в виде гирсутизма. Это улучшает психическое состояние пациентов и, таким образом, снижает риск депрессии.