Несмотря на постоянно растущие расходы на стационарное лечение в Польше, мы по-прежнему боремся с недостаточным доступом к лечению. С учетом этого Национальный фонд здоровья, следуя модели, проверенной во многих странах Европы, принял в стратегии на 2019-2023 годы направление на перекладывание нагрузки на здравоохранение с стационара на поликлинику и на дом. В ходе дебатов «Стратегия Национальной кассы здравоохранения и лечение на дому», которые состоялись 7 марта 2019 г. в рамках 4-го Конгресса проблем здравоохранения в Катовице, эксперты обсудили преимущества такого подхода, его влияние на доступность, а также качество медицинских услуг в нашей стране. Одним из решений, уже предоставленных на дому у пациента, которое отвечает этим ожиданиям, является энтеральное питание.
Куда движется стратегия NHF?
Ключевые элементы стратегии НФЗ на 2019-2023 годы включают не только повышение доступности и качества предоставляемых услуг, но и улучшение коммуникации с пациентом, как со стороны плательщика, так и со стороны поставщиков услуг1 Это особенно важно для пациентов с хроническими заболеваниями, которым по-прежнему требуется специализированная помощь после стационарного лечения. Путь оптимизации стоимости лечебного процесса - сокращение числа госпитализаций за счет выделения средств на амбулаторное и домашнее лечение.
Уже есть процедуры, эффективно перенесенные из больничных условий в домашние. Примером может служить энтеральное питание, т.е. лечебная процедура, заключающаяся в доставке специализированных пищевых препаратов через зонд непосредственно в желудок или кишечник. Этот тип питания предназначен для пациентов, которые не могут питаться традиционно (перорально) и борются с такими трудностями, как, например. неправильное глотание, непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта или потеря сознания.
Вторым примером выгоды, оправданной с экономической точки зрения и полезной для пациента, которую обсуждали эксперты в ходе дискуссии, стала вентиляция дома. Во многих случаях как энтеральное питание, так и ИВЛ не требуют госпитализации, а пациент может успешно пользоваться услугой дома, что одновременно увеличивает доступность больничных коек для людей с реальной клинической необходимостью.
Как обеспечить эффективное лечение в домашних условиях?
- Более 20 лет назад многие пациенты из-за необходимости энтерального питания были приговорены к нахождению в стационаре в течение многих недель и даже месяцев. Благодаря возмещению стоимости процедуры энтерального питания в домашних условиях и ее эффективной организации, сегодня пациенты могут оставаться со своими близкими, а зачастую еще и учиться, играть, вести профессиональную и общественную жизнь, несмотря на ограничения, связанные с болезнью. На эффективность и безопасность диетотерапии в домашних условиях большое влияние оказывает квалифицированная команда (врачи, медсестры, диетологи, психологи), которая не только заботится о правильном подборе диеты или оборудования, но и способна минимизировать риск осложнений, в т.ч. те, которые связаны с доступом к питанию, сказал проф. доктор хаб. Janusz Książyk, врач-педиатр, заведующий отделением педиатрии, питания и болезней обмена веществ «Памятник - Детский мемориальный институт здоровья», президент Польского общества клинического питания для детей в Варшаве.
Профессор Ксенжик также подчеркнул, что успех эффективного питания в домашних условиях складывается из многих факторов: Прежде всего, это правильная подготовка пациента и его семьи к выполнению повседневных обязанностей, связанных с проведением лечебного питания вне стационара и обеспечением чувство безопасности. Правильная коммуникация и доверие между медицинским персоналом и родителями - обязательное условие эффективного лечения в домашних условиях. Также важно помнить, что ваш ребенок не может стоять в очереди, чтобы получить доступ к домашнему питанию.
Экономия денег и диетотерапия в домашних условиях
Цифры говорят сами за себя. Как пояснила Эдита Грабовска-Возняк, президент Ассоциации поставщиков лечебного питания в домашних условиях, стоимость 30-дневного энтерального питания в домашних условиях для Национального фонда здравоохранения составляет максимум 2760 злотых, а средняя стоимость госпитализации составляет польских злотых. 3459, а в учебных больницах еще на 1000 злотых2Стоит отметить, что, по данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), среднее пребывание в больнице в Польше составляет 6 или 7 дней, т.е. неделя госпитализации намного дороже, чем месячная услуга домашнего питания3
NFZ знает о финансовых преимуществах переноса лечебных процедур домой. В соответствии с Приложением № 4 к Приказу Президента Национального фонда здоровья от 18 октября 2011 г.общие затраты на поддержание жизни пациента, нуждающегося в энтеральном питании в домашних условиях, на 70-80% ниже, чем в стационаре4 В 2018 г. расходы на обеспечение энтерального питания в домашних условиях составили ок. заключаются отдельно, и потребности в этой области, несомненно, возрастут в ближайшие годы. Развивать услуги, предоставляемые на дому, выгодно всем участникам системы.
Доступность домашнего энтерального питания и реальность
Дело в том, что плательщик планомерно увеличивает расходы на жилищное пособие, но потребности все равно значительно превышают имеющиеся средства. Среднее время ожидания в 2018 году услуг диетологических клиник в различных провинциях колебалось от 1 до 24 месяцев. В прошлом году очереди были в 13 воеводствах. Ограничение предоставления энтерального питания в домашних условиях противоречит, например, с концепцией онкологического пакета.
- Онкобольные имеют полный доступ к диагностике и лечению благодаря онкологическому пакету - к сожалению, на практике есть процедуры, не покрываемые картой DILO, которые ограничены, например.домашнее энтеральное питание. Стоит подчеркнуть, что лечение большинства онкологических заболеваний сопряжено с риском нарушения питания и необходимостью осуществления диетотерапии - при раке пищеварительной системы оно может поражать до 80% больных. После окончания госпитализации или в промежутках между отдельными этапами лечения больные должны беспрепятственно приниматься диетологической клиникой, а при этом стоять в очередях по несколько недель или даже месяцев. Многие из них в результате прогрессирования заболевания даже не смогут воспользоваться услугой, - пояснил Томаш Олесиньски, доктор медицинских наук, специалист по общей и онкологической хирургии Клиники онкологической гастроэнтерологии, Онкологический центр - Instytut я. Мария Склодовская-Кюри в Варшаве.
Эксперт подчеркнул, что у пациента, ожидающего в очереди на прием к процедуре домашнего энтерального питания, нередко развивается множество осложнений, в том числе связанных с неправильным уходом и соблюдением нутритивного доступа, что нередко приводит к необходимости повторной госпитализации и необходимость замены доступа к пищеварительному тракту. Однако наиболее обременительны осложнения, связанные с самим неполноценным питанием. Во многих случаях невозможно обеспечить больного раком необходимым количеством энергии и необходимых питательных веществ с помощью традиционной диеты. Это может привести к инфицированию, пролежням, очень часто к необходимости госпитализации и даже к отсрочке или отказу от данного метода лечения, что в то же время снижает шансы на выздоровление. Поэтому необходимо на максимально ранней стадии осуществлять нутритивное лечение с применением промышленных диет, соответствующих потребностям онкологических больных и адаптированных к питанию через зонд.
- Современная терапия рака чрезвычайно дорогая. Мы тратим миллиарды на современные лекарства, снижая их эффективность из-за неспособности бороться с недоеданием. Многочисленные клинические исследования доказывают, что у недоедающих пациентов не только выше вероятность осложнений, включая послеоперационную смертность, но и хуже реагируют на химиотерапию, лучевую терапию и ухудшаются отдаленные результаты. Надлежащее управление питанием во всех анализах затрат значительно снижает затраты на лечение. С чисто экономической точки зрения, если мы ищем деньги на внедрение новых противораковых препаратов, экономить надо там, где это очевидно и легко достижимо, - заключил эксперт.
Онкология - это всего лишь пример области, где лечебное питание является неотъемлемой частью лечения пациентов. Большинство пациентов, которые много лет находятся под наблюдением диетологов, - это люди после инсульта и с другими неврологическими заболеваниями.
Психологические издержки жизни с болезнью
В настоящее время в мире и в Польше проводятся исследования по восприятию различий в качестве жизни пациентов, находящихся на стационарном и домашнем лечении. В исследовании 2006 года психологи доктор Ромуальд Дербис и Анна Махник-Червик доказали, что качество жизни больных раком, находящихся на лечении в домашнем хосписе, выше, чем в случае пациентов стационарного хосписа. Качество жизни оценивали на основе таких факторов, как воля к жизни, счастье, функционирование и активность пациента5
- Дом - это основная среда обитания каждого человека. Уход на дому означает безопасность, принятие, покой и психологический комфорт для пациента. Возвращение в это место после изматывающего морально и физически пребывания в больнице - это возвращение к «нормальности», возможность побыть среди близких и поучаствовать в семейной жизни, - считает Эдита Кочан, психолог клиники нутримед.
В ходе дискуссии было подчеркнуто, что в стратегии Национального фонда здравоохранения потребности пациента должны быть самыми важными - для пациента, особенно хронически больного, главное чувство комфорта и безопасность, при этом имея возможность функционировать в своей собственной среде. Так что, если его можно эффективно лечить в домашних условиях, то стоит сделать ставку на него.
Источники:
1. Допущения к стратегии Национального фонда здравоохранения на 2019-2023 гг., опубликованной 08.11.2018 г.: http://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/zaloczenia-do-strategii-nfz-konsultacje-spoleczne, 7236.html
2. Отчет о деятельности Национального фонда здравоохранения за 2017 г., опубликованный 06.2018 г.:
3. Продолжительность пребывания в больнице; https://data.oecd.org/he althcare/length-of-hospital-stay.htm
4. Приложение № 4 к Приказу Президента Национального фонда здоровья от 18 октября 2011 г.
5. Дербис Р., Махник-Червик А. (2006): Различия в качестве жизни больных раком в стационарных и домашних хосписах. Научные работы Академии Ян Длугош в Ченстохове. Серия: Психология, выпуск 13, стр. 5-14.