Туберкулемы, как внутричерепные, так и невральные, являются одним из проявлений туберкулеза центральной нервной системы. Кто подвержен риску туберкулеза головного мозга? Каковы симптомы и лечение этой внелегочной формы туберкулеза?
Туберкулема головного мозга и нервного канала– одна из внелегочных форм туберкулеза. Ивнутричерепной туберкулез, итуберкулома нерва действительно редки - поражение центральной нервной системы туберкулезом является наиболее тяжелой формой туберкулеза - чаще всего встречается в дети в возрасте от 4 месяцев до 4 лет и взрослые с ослабленным иммунитетом. Дети, не привитые БЦЖ при рождении, особенно подвержены риску. Есть географические различия. В странах с высокой заболеваемостью туберкулезом заболевание поражает детей раннего возраста и обычно возникает через 3-6 мес после первичного инфицирования. Напротив, в странах с низкой заболеваемостью им страдают в основном взрослые люди, и обычно это результат реактивации латентного очага, развившегося в прошлом. В группу риска входят:
- больные СПИДом
- наркоманы и алкоголики
- люди с ослабленным иммунитетом, зависимые от Т-лимфоцитов
- бездомный
- истощение и истощение
- люди старше 65
- длительная иммуносупрессия
- лечение кортикостероидами
- диабетики
- больные лимфомой
Как образуются туберкулемы?
Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis - грамположительная палочковидная бактерия. Когда возникает первичная инфекция, микобактерии попадают через кровоток в головной и спинной мозг. Там под корой или на мозговых оболочках образуются узелки, т. е. небольшие воспалительные очаги. Может пройти много времени - от нескольких недель до многих лет - прежде чем разовьется менингит.
Образуется костер Рича - сыроваренный комок. При проникновении его содержимого в субарахноидальное пространство развивается воспаление в ответ на туберкулёзные антигены. Наиболее сильно выражен на основании головного мозга, где скапливается густой желеобразный экссудат. В результате продолжающегося воспаления происходит поражение черепно-мозговых нервов, нарушение циркуляции ликвора, приводящее к гидроцефалии, вовлечение сосудов, приводящее к инфарктам головного мозга.
Поражение центральной нервной системы также может быть компонентом милиарного туберкулеза. Лишь в единичных случаях является результатом распространения инфекции по преемственности.
Если уплотнения увеличиваются, но не прорываются в субарахноидальное пространство, формируются туберкулемы. Они могут образовываться в различных структурах головного мозга. Они представляют собой коробчатые некротические массы, окруженные фиброзной тканью, специфической грануляционной тканью и хронической воспалительной инфильтрацией. При распаде внутри образуются абсцессы головного мозга. Осложнением абсцессов могут быть холодные параспинальные или экстрадуральные абсцессы. Множественные туберкулемы и абсцессы головного мозга обычно возникают у больных СПИДом.
Некоторые случаи требуют нейрохирургического вмешательства.
Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, так как реакция Герксгеймера может возникнуть после первого доза лекарства - быстрый распад микобактерий вызывает ухудшение симптомов.
При достижении клинического улучшения в фазе продолжения в течение следующих месяцев применяют два препарата: РИФ и изониазид. В случае туберкулем лечение ИНИГ и РИФ следует продлить до двух лет, поскольку мы можем иметь дело с парадоксальной реакцией, когда туберкулемы увеличиваются даже после нескольких месяцев противотуберкулезного лечения.
Тубберомы головного и спинномозгового канала: симптомы
Внутричерепные туберкулезные опухоли проявляются симптомами внутричерепного экспансивного процесса:
- головные боли
- тошнота
- рвота
- сонливость
- нарушения сознания
- очаговые симптомы
- тремор
- отек диска зрительного нерва
Может сосуществовать с менингитом.
Туберкулезные опухоли позвоночника чаще всего располагаются в средней части грудного отдела. Больные жалуются на:
- боль в спине
- парестезия
- шок
- дисфункция мочевого пузыря
- мышечная атрофия
Туберкулез: исследование
При подозрении на туберкулез следует искать проявления туберкулеза и в других органах. В основе лежит рентгенологическое исследование (рентген) органов грудной клетки, которое у половины взрослых и у большинства детей выявляет изменения, характерные для активного или перенесенного туберкулеза. Компьютерная томография высокого разрешения может быть полезна в случае милиарных поражений, которые не могут быть выявлены рентгенологически. Туберкулиновая проба в настоящее время имеет небольшое диагностическое значение, обычно она положительная, но отрицательная не исключает туберкулеза.
Исследование спинномозговой жидкости имеет решающее значение. На первый взгляд жидкость прозрачная, опалесцирующая. При общем обследовании обращают на себя внимание: высокий уровень мононуклеаров, особенно лимфоцитов, незначительное повышение уровня белка (до 5 г/л), снижение концентрации глюкозы (более чем в 2 раза по сравнению с сывороткой). Следует помнить, что нормальный уровень глюкозы не исключает туберкулезного воспаления. За исключением ВИЧ-позитивных пациентов, сопутствующий нормальный уровень белка, глюкозы и лейкоцитов в спинномозговой жидкости свидетельствует против диагноза туберкулеза. Даже после лечения изменения ЦСЖ сохраняются в течение 10-14 дней.
Посев церебральной спинномозговой жидкости также проводится, но результатов нужно ждать несколько недель. Помогают молекулярные методы (ПЦР, ИФА), которые значительно ускоряют диагностику. Мы проводим визуализирующие исследования центральной нервной системы (магнитно-резонансная томография и компьютерная томография). В случае наличия при визуализирующих исследованиях очагов, подозрительных на туберкулёзные опухоли, необходима верификация с помощью биопсии, поскольку они не отличаются по своей картине от неопластических поражений. При туберкуломе без сопутствующего менингита спинномозговая жидкость в норме или лишь незначительно повышен белок.
Туберкулез: лечение
Фармакотерапия туберкулеза основана на схемах, состоящих из нескольких противотуберкулезных препаратов. Введение препаратов необходимо, так как без них смертность составляет 100%. Кроме того, в течение нескольких дней после начала лечения заболевание прогрессирует. Лечение начинают с интенсивной терапии - в течение двух месяцев вводят Изониазид (ИНГ), Рифампицин (РМП), Пиразинамид и Стрептомицин (СМ). ИНГ, РИФ и СМ хорошо проникают в спинномозговую жидкость.
Также важно помнить, что противотуберкулезные препараты имеют многочисленные побочные эффекты. По этой причине пациенты должны постоянно находиться под наблюдением. Изониазид может вызывать невропатию, поэтому его назначают вместе с пиридоксином в качестве профилактики. Из-за ототоксичности рассеянного склероза рекомендуется ежемесячная проверка слуха. INH, RIF и пиразинамид гепатотоксичны, поэтому следует контролировать уровень ферментов печени.
Важно
Туберкулезные опухоли: прогноз и осложнения
Тяжесть нарушений сознания имеет важное значение для прогноза. Смертность среди пациентов без сознания составляет 50-70%. Маленькие дети и пожилые люди реже выздоравливают. Возможные осложнения:
- потеря памяти
- слабоумие
- гидроцефалия
- эпилепсия
- слепота
- глухота
- параличи черепных нервов
- умственная отсталость у детей