Тиреотоксикоз - это состояние, при котором наблюдается значительное повышение концентрации тиреоидных гормонов Т3 и Т4. Это неотложная ситуация, поскольку она может привести к смерти пациента, поэтому правильная диагностика и лечение являются большой проблемой для врача. Как увеличивается концентрация этих гормонов? Какие заболевания могут способствовать развитию тиреотоксикоза? Как правильно поставить диагноз пациенту и чем лечить?
Тиреотоксикоз - это избыток гормонов щитовидной железы в организме. Этот термин используется, когда набор симптомов возникает в результате избыточного уровня этих гормонов в организме. Симптомы тиреотоксикоза могут быть крайне неприятными, а некоторые из них могут представлять угрозу для здоровья человека. Избыток тиреоидных гормонов в крови не имеет одной конкретной причины. Это может быть вызвано рядом нарушений в функционировании организма.
Тиреотоксикоз - каков клеточный механизм действия гормонов щитовидной железы?
Гормоны щитовидной железы циркулируют в крови, связываясь с белками, связывающими гормоны щитовидной железы, и, таким образом, транспортируются в периферические ткани, т.е. в печень, почки, сердце, скелетные мышцы, кишечник и т.д.
Т3 обладает основной метаболической активностью, поэтому при попадании Т4 в клетку он превращается в Т3 с участием дейодиназы. Затем Т3 проникает в ядро клетки, где находится его рецептор. Он существует в двух формах (альфа и бета) и в зависимости от преобладания концентрации той или иной субъединицы вызывает в клетке специфические действия.
T3 связывается с лиганд-связывающим доменом рецептора щитовидной железы, который вызывает конформационные изменения в рецепторе, включая перенос корепрессора, связывание коактиватора.
В результате этих изменений стимулируются транскрипция и трансляция, т.е. процессы, связанные с продукцией мРНК и синтезом специфических белков, например, синтез Na+,K+-АТФазы, которая регулирует электролитный баланс организма.
Человеческий организм великолепно регулирует реакцию тканей на гормоны щитовидной железы, например, уменьшая количество ядерных рецепторов Т3 во время голодания, что позволяет организму поддерживать правильный гомеостаз.
Тиреотоксикоз - причины
Избыток тиреоидных гормонов может возникнуть у пациенток, страдающих явным гипертиреозом, т.е. ситуацией, при которой щитовидная железа увеличивает синтез своих гормонов или они вырабатываются вне щитовидной железы, например, при яичниковом зобе.
«Отравление» гормонами щитовидной железы может возникнуть и в результате передозировки больным препаратов, содержащих эти вещества.
Есть много заболеваний, при которых происходит неконтролируемый выброс этих гормонов, например:
- 1 фаза подострого тиреоидита де Кервена,
- послеродовой тиреоидит,
- острая фаза болезни Хашимото (хашитоксикоз),
- Помеодорат гипертиреоз 2 типа.
Увеличение количества этих гормонов также может быть вызвано повышенной активацией рецептора ТТГ, которая возникает в присутствии аутоантител к ТТГ и является причиной болезни Грейвса.
Это также может быть результатом избытка ТТГ или ХГЧ при ТТГ-продуцирующей аденоме гипофиза, хориокарциноме или тиреотоксикозе беременных.
Источником также может быть мутация в рецепторе ТТГ, и это имеет место при токсическом узловом зобе и одиночном вегетативном узле.
Существует также связь между увеличением клеточной массы или избытком йода в качестве субстрата и возникновением избытка гормонов щитовидной железы. Это имеет место при амиодарон-индуцированном гипертиреозе 1-го типа, йод-индуцированном гипертиреозе или метастатическом раке щитовидной железы.
Также следует помнить о непреднамеренной передозировке пациенткой гормонов щитовидной железы или о возможности гинекологического состояния зоба яичников, которое может быть источником продукции гормонов щитовидной железы.
В практике врача важна правильная дифференциальная диагностика, так как в зависимости от этиопатогенеза определяется правильная схема лечения, например: амидотропный гипертиреоз 1 типа связан с повышенным синтезом тиреоидных гормонов, а при 2 типе амитраты гипертиреоз повышение уровня гормонов щитовидной железы связано с токсическим действием амиодарона, что приводит к повреждению тиреоцитов и выбросу гормонов.
В первом случае мы используем тиамазол и перхлорат натрия, а во втором случае преднизолон (глюкокортикостероид) является средством выбора.
Тиреотоксикоз - симптомы
Нередко у больного с повышенным количеством этих соединений в организме наблюдается характерная клиническая картина, состоящая из проявлений со стороны отдельных систем.
Симптомы нервной системы:
- психомоторное возбуждение
- беспокойство
- Раздражительность
- бессонница
- плачет
- эмоциональная нестабильность
Интересен тот факт, что пациенты старше 60 лет «реагируют» на повышенный уровень гормонов щитовидной железы апатией, быстрой утомляемостью и даже депрессией. У людей с шизофренией, паранойей, эпилепсией развиваются или обостряются симптомы этих заболеваний.
Циркуляторные симптомы:
- учащенное сердцебиение
- тахикардия
- мерцательная аритмия
- систолическая гипертензия
- экстрасистолическая аритмия
- мидсистолический шум
- отек
- ухудшение стенокардии
Для пациентов старше 50 лет Избыток Т3 и Т4 чаще всего проявляется так называемым Синдром щитовидной железы и сердца, состоящий из
- аритмии - обычно мерцательная аритмия
- усиление недостаточности кровообращения - одышка, отеки
- прогрессирование ишемической болезни сердца
Также может быть транзиторная ишемия центральной нервной системы, указывающая на закупорку артерий тромбоэмболическим материалом, вызванную мерцательной аритмией.
У этих пациентов обычно не проявляются типичные симптомы гипертиреоза, и это, скорее всего, связано со сниженной реакцией биологически более старых органов и тканей на избыток тиреоидных гормонов при относительно сохранной сердечно-сосудистой реактивности. Этим можно объяснить различия в клинической картине больных в зависимости от возраста.
Пищеварительные симптомы:
- диарея
- частый стул
Симптомы со стороны пищеварительной системы обусловлены усилением перистальтики желудка, кишечника и т.д. Диарея не является частой жалобой пациента, но у некоторых пациентов она может быть доминирующим признаком. Это может привести к нарушению всасывания и способствовать развитию дефицита других веществ.
Мы часто худеем, несмотря на парадоксально повышенный аппетит, но компенсация потери, связанная с ускоренным обменом веществ, также может вызвать набор веса.
Симптомы кожи и придатков:
- повышенное потоотделение
- покраснение лица
- жарко
- выпадение волос
- гинекомастия
- чрезмерная пигментация (кроме слизистой оболочки щек)
- онихолизис
Пациенты выбирают прохладные помещения и более легкую одежду, потому что они хуже переносят высокие температуры. В крайних случаях может возникнуть лихорадка до 40 градусов Цельсия в сочетании с болями в области щитовидной железы.
Костно-мышечные симптомы:
- мышечная слабость
- снижение мышечной массы
- тиреотоксическая миопатия
В течении тиреотоксикоза отмечается мышечная слабость, часто проявляющаяся при подъеме по лестнице или вставании с приседа. Когда задействованы глазные мышцы, веки опускаются и возникает двоение в глазах.
Визуальные симптомы:
Тиреотоксикоз может возникнуть при болезни Грейвса, для которой характерны изменения органа зрения. Типичные симптомы включают:
- Признак Грефе - в результате задержки движения век по отношению к движению глазного яблока граница склеры появляется над радужной оболочкой при движении глазных яблок вниз
- Симптом Кохера - механизм, аналогичный симптому Грефе, но возникающий при движении глазных яблок вверх
- Симптом Мебиуса - невозможность удерживать глазные яблоки в конвергентном положении и их расхождение
- Симптом Стельвага - редкое моргание
- Признак Далримпла - в результате сокращения мышц, поднимающих верхнее веко, веки подтягиваются вверх, придавая пациенту «испуганный» вид
Тиреотоксикоз и гиперметаболический криз
Тиреотоксикоз, возникающий на фоне вышеперечисленных заболеваний, может перейти в гиперметаболический криз. Чаще всего появляется у больных с невыявленным или неправильно леченным гипертиреозом, приведшим к тиреотоксикозу, поэтому так важно для врача провести соответствующий сбор анамнеза и физикальное обследование.
Врач всегда должен заподозрить гиперметаболический криз у больного с внезапным коллапсом общего состояния и у больного с явлениями полиорганной недостаточности. Есть так называемые продромальные симптомы, состоящие из:
- стимуляция,
- бессонница,
- ночные галлюцинации,
- усиление мышечного тремора,
- лихорадка,
- тошнота
- и рвота.
Полные симптомы у пациента:
- лихорадка,
- сильное возбуждение,
- повышенная сонливость,
- апатия,
- кома,
- могут возникнуть судороги,
- тахикардия,
- мерцательная аритмия,
- сердечная недостаточность,
- сильное обезвоживание, которому предшествует период повышенного потоотделения.
КритерииБерча и Вартофски были созданы для оценки риска этого состояния.
- Температура тела
| 38-38, 5ºC | 5 баллов |
| 38, 6-39ºC | 10 баллов |
| 39, 1-39, 5ºC | 15 баллов |
| 39, 6-40ºC | 20 баллов |
| 40, 1-40, 6ºC | 25 баллов |
| >40, 6ºC | 30 баллов |
- Симптомы нервной системы
| Отсутствует | 0 баллов |
| Легкая стимуляция | 10 баллов |
| Бред, психоз, сильная сонливость | 20 баллов |
| Судороги, кома | 30 баллов |
- Симптомы пищеварительной системы
| Отсутствует | 0 баллов |
| Диарея, тошнота, рвота, боль в животе | 10 баллов |
| Желтуха неясной этиологии | 20 баллов |
- Сердечно-сосудистые симптомы
Пульс
| <90/мин | 0 баллов |
| 90-109/мин | 5 баллов |
| 110-119/мин | 10 баллов |
| 120-129/мин | 15 баллов |
| 130-139/мин | 20 баллов |
| >или равно 140/мин | 25 баллов |
Застойная сердечная недостаточность
| Отсутствует | 0 баллов |
| Опухшие ноги | 5 баллов |
| Хрипы в основании легких | 10 баллов |
| Отек легких | 15 баллов |
Фибрилляция предсердий
| Отсутствует | 0 баллов |
| Текущий | 10 баллов |
- Наличие предрасполагающего фактора
| Отсутствует фактор | 0 баллов |
| Присутствующий фактор-(пациенты с нелеченым или неадекватно леченным гипертиреозом) например, острая инфекция, травма, хирургическое вмешательство, роды, кетоацидоз, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, радиойодтерапия, введение контрастных веществ |
10 баллов |
Интерпретация результатов
| Кризис щитовидной железы маловероятен | <25 баллов |
| Предстоящий кризис щитовидной железы (дальнейший клинический диагноз) | 25-44 балла |
| Кризис щитовидной железы очень вероятен | >или равно 45 баллам |
Тиреотоксикоз - лечение
Гиперметаболический криз, вызванный тиреотоксикозом, требует срочного врачебного вмешательства. Для стабилизации состояния больного используют несколько препаратов.
Антиреоидные препараты - тионамиды
Тиамазол (1-метил-2-меркаптоимидазол) используется. Механизм действия этого препарата заключается в ингибировании синтеза тиреоидных гормонов путем блокирования включения йода в остатки тирозина в тиролобулинах.
Ингибирует конъюгацию йодтирозинов, т.е. процесс, необходимый для производства готовых гормонов щитовидной железы. Этот препарат проявляет свой терапевтический эффект через некоторое время, поскольку не угнетает секрецию ранее выработанных гормонов.
Раствор Люголя, йод в йодистом калии
Применяется как минимум через час после введения тиреостатического препарата, чтобы он не использовался щитовидной железой для синтеза новых гормонов.
Быстрое поступление большого количества йода вызывает значительное снижение его усвоения и синтеза гормонов, это явление называется эффектом Вольфа-Чайкова.
Бета-блокатор - пропранолол
Препарат из группы неселективных бета-адреноблокаторов. Он ингибирует стимуляцию рецепторов b1 и b2 в периферических тканях, благодаря чему мы можем в некоторой степени блокировать влияние симпатической нервной системы на организм, которая сильно стимулируется стимуляцией высокими концентрациями гормонов щитовидной железы.
Антибиотик
При подозрении на инфекцию следует быстро провести антибактериальную терапию широкого спектра действия (эмпирическую антибактериальную терапию) до тех пор, пока не будут получены результаты посева, а затем назначить таргетную антибактериальную терапию, к которой бактерии чувствительны.