В Польше доступны современные методы лечения немелкоклеточного рака легкого. Тем не менее выживаемость больных, особенно при местно-распространенной, неоперабельной форме заболевания, все еще слишком низка. Между тем семь из десяти таких пациентов могли бы прожить дольше, если бы их лечили в соответствии с действующими стандартами. Разговариваем с проф. доктор хаб. доктор медицинских наук Яцек Фиют, президент Польского общества радиационной онкологии.
Профессор, диагноз "рак легких" для многих звучит как смертный приговор. Как долго пациенты в среднем живут после постановки диагноза?
проф. Jacek Fijuth: К сожалению, рак легких имеет плохой прогноз, в основном потому, что он диагностируется слишком поздно. До трети больных имеют третью стадию клинического развития, т. е. поражение неоперабельно. В 2013 году только 10 процентов. пациентов с 3-й стадией выжили через пять лет после постановки диагноза, что является очень плохим результатом. На первой и второй стадии, когда поражение можно оперировать, выживаемость зависит от многих клинических факторов, в основном от местного распространения, полноты резекции, вовлечения лимфатических узлов и необходимости адъювантного лечения. Общая выживаемость при раке легкого в Польше немного улучшилась, но ориентиром являются данные за 2013 год. Это рак, который диагностируется поздно, и до сих пор было трудно получить удовлетворительные результаты лечения.
Кто чаще болеет, мужчины или женщины? И число заболевших уменьшается или увеличивается?
В настоящее время для обоих полов вместе взятых это самый распространенный вид рака в Польше и в мире. И хотя заболеваемость этим раком несколько снижается у мужчин, у женщин она, к сожалению, увеличивается. В Польше мы фиксируем около 22,5 тысяч. новых случаев ежегодно. Прогнозируется, что в 2025 году это будет 23,5 тысячи пациентов в год с тенденцией к росту. Стоит подчеркнуть, что это также самая частая причина смерти для обоих полов. Так что все говорит само за себя: самый распространенный рак, самая частая причина смерти, плохие результаты лечения. Так что бояться есть чего. Проблема в том, что этот рак в своей ранней форме на самом деле протекает бессимптомно, а симптомы, если они появляются, могут имитировать другие, более тривиальные заболевания. Только в запущенной форме он дает типичные симптомы, такие как хроническое воспаление, рецидивирующая пневмония, одышка, кашель или кровохарканье.
Как диагностируется этот рак?
Каждый человек, у которого есть симптомы заболевания легких, должен обратиться к терапевту, который направит больного к пульмонологу, т.е. к специалисту, занимающемуся лечением заболеваний легких. Большинство онкологических больных диагностируют в пульмонологических отделениях, где также определяют стадию рака. Именно здесь следует ставить диагноз.
В рамках диагностики проводится ряд анализов, в том числе бронхоскопия и микроскопическое исследование, подтверждающее, что мы имеем дело с раком. После завершения комплекса диагностических тестов следует провести консультацию нескольких специалистов, чтобы решить, какая форма лечения будет подходящей для пациента. На такой консультации должен присутствовать врач-пульмонолог, обладающий также знаниями в области фармакологического лечения рака, а также торакальный хирург и радиотерапевт-онколог.
Ну, к сожалению, такое случается нечасто. Решение о начале химиотерапии у пациента с 3 стадией, например, обычно принимает лечащий врач. Лечение начинают в пульмонологическом отделении, и больному проводят четыре, иногда шесть курсов лечения, и только после завершения химиотерапии больного переводят в строго онкологический диспансер.
В Польше лишь несколько центров имеют многопрофильные отделения, пульмонологические и онкологические клиники. Пример - Онкологический центр в Варшаве, где есть клиники органов и там такая диагностика и квалификация для лечения полная и адекватная.
Стоит помнить, что рак легких на самом деле представляет собой две группы онкологических заболеваний, которые лечатся по-разному. Первая группа - мелкоклеточный рак легкого, при котором в основном используется химиотерапия, а лучевая терапия имеет дополнительное значение. Вторая группа - немелкоклеточный рак легкого, на который приходится 80-85% всех случаев. все случаи.
Каковы текущие варианты лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого?
При хирургических формах, т.е. при первой и второй степени, когда эти изменения удается устранить, когда не поражены медиастинальные лимфатические узлы и отсутствует инфильтрация структур средостения, выполняют хирургическую резекцию. Затем, в зависимости от ситуации, применяют адъювантное лечение, обычно химиотерапию. В трети случаев опухоль нельзя оперировать. Эта группа больных очень разнообразна, с более или менее распространенными первичными опухолями, более или менее распространенными узловыми поражениями, где опухоль локально распространена, но не вышла за пределы грудной клетки, отсутствуют отдаленные метастазы..
Подавляющее большинство таких пациентов в Польше лечат не по стандартам, т.е. лечение начинают с химиотерапии, а затем пациента направляют на лучевую терапию. Этот тип лечения называется последовательным лечением. Эта стратегия лечения заменила автономную лучевую терапию несколько лет назад. Однако по текущим стандартам это неправильный подход.
Уже в 2010 году был опубликован метаанализ, который показал, что одномоментная радиохимиотерапия, когда в течение шести недель лучевой терапии проводится несколько курсов химиотерапии, приносит пациенту гораздо больше пользы, чем последовательное лечение. Достаточно совместить эти два метода, и это приведет к улучшению общей выживаемости. И это признано нормой поведения в американских, европейских, а в последнее время и в польских рекомендациях.
Есть также больные, у которых заболевание диагностировано на четвертой стадии прогрессирования сразу в метастатической форме, с отдаленными метастазами. Здесь до недавнего времени основным видом лечения была химиотерапия. На данный момент доступны, в том числе в Польше, различные лекарственные программы, которые позволяют применять - в зависимости от молекулярного профиля - молекулярно-направленное лечение или иммунотерапию.
Почему больных лечат не по стандартам?
Существует несколько факторов. Большая проблема в том, что дела многих больных не обсуждаются на многопрофильных консилиумах, а это абсолютное основание в онкологии. После того, как стадия установлена, случай следует обсудить как минимум с тремя специалистами в области фармакологического лечения, лучевой терапии и хирургии и принять решение о соответствующем плане действий. Между тем, эти консультации либо не проводятся, либо ограничены по составу, радиотерапевт зачастую не имеет никакого влияния на ход разбирательства.
Некоторый процент пациентов с 3 стадией после химиотерапии можно оперировать, но для этого требуется первичная консультация торакального хирурга. К сожалению, это лечение часто начинается с химиотерапии с расчетом на то, что можно будет провести хирургическое вмешательство, а между тем выясняется, что эту процедуру, несмотря на химиотерапию, было и невозможно выполнить, и это закрывает путь к современной иммунотерапии. уход.
Несколько лет назад было запущено многоцентровое исследование под названием PACIFIC, в котором приняли участие несколько сотен пациентов. Его результаты показывают, что благодаря применению одновременной радиохимиотерапии с укрепляющей иммунотерапией процент выживаемости больных в течение 5 лет увеличился до 43%. против 36 процентов после радиохимиотерапии, без консолидации. Но и в мире, и в Польше программа лекарств требует, чтобы пациент, имеющий право на такое лечение, одновременно проходил радиохимиотерапию. Последовательное лечение закрывает путь к иммунотерапии, т.е. к этому современному лечению, которое является абсолютным стандартом во всем мире в США, Японии, Канаде, во всей Западной Европе.
В наших рекомендациях также говорится о том, что больному должна быть проведена одновременная радиохимиотерапия, но, к сожалению, реальность далека от идеала, потому что примерно на 2000 пациентов - это оценки, которые исходят из данных национального консультанта в области клинической онкологии. - кто будет иметь право на лучевую терапию и химиотерапию, после отбора пациентов, отвечающих этим критериям, одномоментную радиохимиотерапию в год должны получать примерно тысяча пациентов, а получают ее около 300, что составляет менее 1/3 пациентов.
А другие причины?
Во-первых, радиохимиотерапия длится шесть недель, и если пациенту потребуется госпитализация, а у этих пациентов часто наблюдаются сопутствующие заболевания легких, такие как астма, ХОБЛ, недостаточность кровообращения или легочный фиброз, Национальное здравоохранение никоим образом не Фонд оплатит транспортировку пациента из пульмонологического отделения в отделение лучевой терапии. Постановление Национального фонда здоровья вознаграждает комбинированное лечение, проводимое в одном центре, имеет более высокую оценку. Тем не менее, не существует регламента поощрения радиохимиотерапии, соответствующей стандарту, если она проводится в двух разных центрах. Ввиду таких барьеров пульмонологические центры не заинтересованы в субсидировании этого лечения даже в виде покрытия транспортных расходов на несколько недель.
В любом случае, сама диагностика, включающая в себя ряд различных процедур, часто стоит ниже или ниже стоимости этих анализов.
Еще одна проблема - психологическая устойчивость, возникающая из-за того, что химиолучевая терапия имеет один небольшой недостаток в виде лучевой реакции из пищевода, проходящего через средостение. У нескольких процентов или около того процентов пациентов интенсивная постлучевая реакция со стороны пищевода может быть проблемой. Эта реакция связана с болью и затруднением глотания, а в среде онкологов и пульмонологов считается, что одновременная радиохимиотерапия слишком токсична.
С сожалением должен сказать, что, несмотря на то, что лидеры медицинского сообщества пытаются продвигать этот метод лечения, потому что он приводит к гораздо лучшей выживаемости пациентов и открывает путь к иммунотерапии, что является прорывом в общем, знаний об эффективности и пользе этого лечения пока недостаточно. Мы постоянно сталкиваемся либо с административными барьерами, препятствующими сотрудничеству между центрами, либо с нежеланием применять сам метод, вызванным чрезмерным страхом перед токсичностью.
Во многих центрах врачи также выбирают более легкий путь, поскольку пациентам может потребоваться более интенсивная и более дорогая помощь. Важно, что с технической точки зрения во всех центрах лучевой терапии в Польше можно проводить современную радиохимиотерапию, что позволяет значительно снизить пищеводную токсичность. Это не должно быть проблемой, но только 1/3 пациентов получают это лечение.
Господи, профессор, а что же тогда должно измениться, чтобы каждый пациент получал правильное лечение? Улучшит ли что-нибудь Национальная онкологическая сеть в этом отношении?
Абсолютно необходимо постоянное обучение, особенно в области молекулярной биологии, диагностических и терапевтических методов, а также тесное многопрофильное сотрудничество в области современного метода лечения больных немелкоклеточным раком легкого.
Я также надеюсь, что Национальная онкологическая сеть многое изменит в этом отношении. Это новая концепция функционирования онкологических центров, в определенном смысле иерархическая. Инструментом оценки правильности функционирования этой сети являются так называемые меры, т.е. параметры, с помощью которых с различных сторон оценивается функционирование онкологических центров.
Одним из таких параметров является применение одновременной радиохимиотерапии при правильном показании. Если центр не использует такое лечение, информация об этом появится в отчете, потому что центры должны будут сообщать время диагностики пациентов, полноту проведенной диагностики, полноту многопрофильной консультации и примененного лечения. - и правильно ли оно применялось к больным, прошедшим диагностику в данной организационной единице, а также эффективность этого лечения, его токсичность и безопасность.
Эта концепция не всем по душе, но сеть очень дисциплинирует центры. Для тех, кто участвует в функционировании здравоохранения, это будет означать гораздо больше работы, но на благо пациентов. И это для всех нас, потому что, к сожалению, рак - это болезнь цивилизации, поэтому мы должны думать не только о людях, которые больны в данный момент, но и о тех, кто заболеет в будущем.