В годовщину смерти Принса врач изучает боль и зависимость
«От боли можно желать только одного: чтобы она прекратилась. Ничто в мире не было так ужасно, как физическая боль. Перед лицом боли нет героев». - Джордж Оруэлл l
Прошел уже год с тех пор, как культовый певец, автор песен и исполнитель Принц, также известный как Принц Роджерс Нельсон, был объявлен мертвым. Через неделю после таинственной посадки аварийного самолета и посещения больницы Принса нашли без сознания в лифте его дома в Пейсли-Парк в пригороде Миннеаполиса. Медицинские попытки реанимировать его не увенчались успехом.
И в течение последнего года, в то время как пятидесятисемилетняя музыкальная сенсация оплакивалась и восхвалялась от дани к дани, печальная реальность остается: Принц не должен был умирать. Следователи установили, что у Принса была передозировка сильнодействующего наркотика, известного как фентанил. Лекарства, тайно спрятанные в многочисленных бутылочках с этикетками «аспирин» и «витамин С», были спрятанными запасами гидрокодона/ацетаминофена (также известного под торговой маркой Vicodin или Norco). Но при дальнейшем анализе предполагаемые гидрокодон/ацетаминофен на самом деле были поддельными таблетками, состоящими из сильнодействующего наркотика фентанила, лидокаина и других компонентов. Что, вероятно, было попыткой Принса заняться самолечением и успокоить зависимость с помощью незаконно полученных обезболивающих, что привело к смертельной и непреднамеренной передозировке.
Эта трагедия еще раз напомнила мне о мучительной проблеме боли.
Как врач-терапевт, я постоянно наблюдаю боль. День за днем я встречаю стареющее взрослое население с различными заболеваниями, от остеоартрита до ишиаса, от мигрени до метастатического рака, от дорожно-транспортных происшествий до послеоперационной боли. Боль является одной из наиболее частых причин посещения кабинета врача, и как практикующий врач, занимающийся лечением, я хочу сделать все возможное, чтобы помочь.
Но есть проблемы с болью.
- Боль субъективна. У нас нет ни лаборатории, ни визуализирующего теста, ни безотказного вопроса, который мог бы эффективно и объективно фиксировать боль. Как однажды написал Грэм Грин: «Эта моя боль индивидуальна, этот нерв, который дергается, принадлежит мне и никому другому». О да, у нас есть воспалительные маркеры, которые могут расти, и визуализирующие исследования, которые могут показать тяжелые переломы костей или агрессивный инвазивный рак, но даже они являются суррогатами того, что пациент на самом деле чувствует. У одного человека с болями в спине совершенно нормальная МРТ. У другого, у которого нет жалоб, есть МРТ, которая заставляет побледнеть проверенного в боях нейрохирурга. Разные болезни вызывают разную боль у разных людей (и даже у одних и тех же людей в разное время). Это не означает, что боль не реальна - просто попросите любую роженицу или пациентку, у которой вышел камень из почки, отрицать ее реальность. Это просто означает, что наша способность объективно квалифицировать или количественно его прискорбно недостаточна.
- Иногда люди нечестны в своей боли. Иногда. Это скорее исключение, чем правило, но оно усложняет безопасный и эффективный подход врача к обезболиванию. Зависимость с нарастающими симптомами абстиненции может привести к поиску наркотиков. Пациенты могут получить вторичную выгоду, нечестно добиваясь компенсации рабочего, выплаты по инвалидности или успеха в судебном процессе, связанном с несчастным случаем.
- Иногда источник боли неизлечим. Всегда приятно видеть улучшение состояния пациентов после радикального лечения аппендицита, камней в почках, острых коронарных синдромов (сердечных приступов) и желчных колик (обструкция желчных камней). Но как насчет пациентов, получающих максимальную медикаментозную терапию по поводу ревматоидного артрита, тяжелого остеоартрита, мигрени и метастатического рака? А как насчет более неуловимых хронических болевых синдромов, таких как хронический простатит, фибромиалгия или хроническая тазовая боль?
- У обезболивающих есть свои проблемы. Несмотря на то, что обезболивающие могут принести облегчение и даже изменить естественное течение некоторых заболеваний, их следует использовать с осторожностью. Чрезмерное употребление тайленола может отрицательно сказаться на печени. Слишком большое количество НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен, напроксен, целебрекс и т. д.) может повлиять на функцию почек, вызвать пептические язвы и даже сердечные приступы. Лекарства от нервных болей (нейронтин, лирика и т. д.) могут вызывать неустойчивость, спутанность сознания и слабость. А наркотики (викодин, перкоцет, морфин, дилаудид и т. д.) могут вызывать запоры, спутанность сознания и падения, а также риск развития зависимости. И вдобавок ко всему этому лекарства могут просто не помочь. Хотя все эти лекарства можно безопасно и успешно использовать по законным причинам, связанные с ними проблемы требуют их назначения и разумного использования.
И что же делать?
- Врачи должны давать людям презумпцию невиновности. Субъективность боли не обесценивает ее реальность. Выслушайте их историю, проявите сочувствие и критически подумайте о том, как устранить корень боли и разумно облегчить то, что осталось.
- Помните о других способах обезболивания, помимо лекарств. Физиотерапия, инъекции стероидов, упражнения и контроль веса, биологическая обратная связь, хирургическое вмешательство (при наличии показаний), когнитивная терапия и даже терпение - все это варианты/дополнения, которые могут помочь справиться с болью.
- Если необходимо обезболивающее, по возможности всегда выбирайте наименее проблемное лекарство, которое снимет боль. Многие люди удивляются, когда экстрасильный тайленол или ибупрофен на краткосрочной регулярной основе (под руководством врача) могут помочь им. И многие люди не знают о потенциальных побочных эффектах многих более сильных обезболивающих.
- Если боль не поддается лечению, несмотря на разумные лекарства/вмешательства, обратитесь к соответствующему специалисту (неврологу при мигрени, ревматологу при артрите и т. д.), включая специалистов по боли, чтобы устранить первопричину или стойкие симптомы безопасный, но оптимальный способ.
Оглядываясь назад на год, прошедший после смерти Принса, мы снова вспоминаем, что он не должен был умирать. Испытание болезненного состояния привело к чрезмерному употреблению наркотиков, чрезмерное употребление привело к зависимости, зависимость привела к тайному употреблению, и это тайное употребление привело к смерти в результате неконтролируемого (вероятно, непреднамеренного) смертельного приема фентанила. Этого не должно было случиться. И врачи, и пациенты могут извлечь из этого уроки.
Пусть не будет сомнений, проблема боли всегда будет с нами. И, как мудро напомнил К. С. Льюис, «боль требует внимания». Итак, давайте постараемся относиться к проблеме боли вдумчиво, добросовестно и безопасно.
Нет лучшего способа.