Менее чем за две недели в августе 2013 года в Центре недоношенных детей окружной больницы БАЗ умерло девять недоношенных детей. Смерть младенцев была вызвана вирусной инфекцией, и специалисты уже тогда заподозрили эпидемию. Из-за случившегося было назначено внеочередное расследование, но отчет АНЦЗ о расследовании остался секретным. Átlátszó.hu подал иск, чтобы обнародовать отчет, который они выиграли, поэтому теперь доступен более чем 50-страничный документ о том, что произошло, и о расследовании. Читаем, что там написано.
Согласно урокам, извлеченным из отчета ÁNTSZ, в рассматриваемом отделении преждевременных родов не было допущено серьезных профессиональных ошибок, но в то же время в отчете неоднократно упоминается, что больница, как и практически все венгерские больницы, борется с проблемы с персоналом.
В рассматриваемый период персонала было так же мало, как и в любое другое время, но в то же время прибыло больше недоношенных детей, чем обычно. Еще один важный фактор, на который обращает внимание отчет, заключается в том, что в отделении для преждевременных родов (или любом другом) больничном отделении существуют строгие правила гигиены, если посетители не обязательно их соблюдают..
Суперустойчивые больничные клопы vs. простые уличные племена
Помимо низкой массы тела при рождении, у большинства рассматриваемых недоношенных детей были другие заболевания (пороки развития сердца, пороки развития кишечника), хотя они не были на самом деле смертельными, но делали новорожденных более уязвимыми к инфекциям. Инфекция, которая в конечном итоге попала в кровоток и привела к смерти младенцев, была вызвана бактерией Klebsiella pneumoniae.
Расследование также касалось того, была ли это так называемая внутрибольничная инфекция. В переводе внутрибольничные инфекции означают госпитальные инфекции, и о них мы говорим, когда возбудителем является бактериальный штамм, который выживает в больничных условиях, размножается там, плюется на дезинфекцию и уже не чувствителен к большинству антибиотиков. Таким образом, внутрибольничными инфекциями можно заразиться в больнице, и их гораздо труднее вылечить, чем инфекцию, заразившуюся в поле или на улице. В случае с младенцами округа БАЗ справедливо было сказано, что такое количество младенцев за такой короткий период времени могли стать жертвами внутрибольничной инфекции, но микробиологические исследования показали, что это не так. Культивируемая клебсиелла - это так называемый «дикий» штамм, по-венгерски кто-то принес его с улицы.
В больнице не хватало персонала
В ходе расследования была проведена комплексная оценка наличия в рассматриваемом отделении больницы физических условий, необходимых для безопасной работы (устройства для дезинфекции и т.). У меня были эти. Что касается кадровых условий, то в больнице существует «кадровая проблема» - в отчете не указано, что врачей, медсестер-специалистов, младших медсестер или уборщиц слишком мало, можно предположить, что всех. Кроме того, в указанный период в отделение поступило относительно большое количество маловесных детей, нуждающихся в интенсивной терапии. Несмотря на это, рабочие, похоже, выдержали нагрузку, так как расследование не выявило профессиональной ошибки. Они упоминают только одно, тебя. что документацию по уходу следует вести немного точнее.
Иными словами, сначала в отделении больницы работает мало людей, а затем поступает больше пациентов, чем обычно, и им требуется более интенсивная терапия. Возникает вопрос, что было бы в таком случае в идеальном мире? Мы считаем, что именно в этот момент следует привлечь дополнительный персонал. Если в этом районе есть квалифицированный дополнительный персонал. И у нас есть деньги, чтобы платить им сверхурочные. Конечно, мы живем не в идеальном мире, и, конечно, невозможно знать, имело бы все это значение в случае данных младенцев.
Откуда взялась зараза?
Но если все все сделали правильно, то как возбудитель мог попасть в палату, и тем более, как он смог забрать туда жертв? Ответ на этот вопрос во время следствия долго искали, т.е. брали пробы со всех возможных мест и у людей на бактериальный посев. Бактерия Klebsiella, ставшая причиной смерти, не была выделена ни в одном из образцов, но в нескольких местах было обнаружено больше патогенов, чем «нормально».
Работники, кровати и другие предметы отделения для недоношенных были все чистые, нигде не росло никаких болезнетворных бактерий. Пробы также брали на станции сбора женского молока, действовавшей при больнице, и здесь также не культивировали клебсиеллу, причину смерти, но культивировали множество других микробов, поэтому там была заказана дезинфекция - второй раз, ситуация была лучше.
Вход в палату для недоношенных предполагает соблюдение множества правил гигиены для посетителей (необходимо переодеться, нельзя носить уличную одежду, необходимо мыть руки по строгим правилам и, при необходимости, принять душ). Согласно отчету, к сожалению, «семьи с низкой культурой гигиены часто не понимают важности этого» и неохотно соблюдают правила. Однако при осмотре также были взяты пробы из перевязочной матери и рук некоторых посетителей, отсюда также не культивировалась клебсиелла, но отсюда же культивировалась целая масса других возбудителей, которые не обязательно должны были быть там, и которые указывают на то, что дезинфекция недостаточно эффективна. После доклада были дополнительно ужесточены дезинфекция раздевалки для посетителей и правила посещения посетителей.
Жара, транспорт, инкубаторы
В более чем пятидесятистраничном отчете освещают практически все: исследовали, могла ли «судьба» младенцев во время беременности способствовать смерти, условия родов, недостатки родильного отделения, перевод из родильного дома в отделение для недоношенных, слишком сильная летняя жара, возможно, неподходящие или плохо отрегулированные инкубаторы или что-то еще.
Матери недоношенных детей почти все были беременны в группе риска, некоторые страдали гестационной гипертензией, некоторые курили, некоторые жили в очень плохих условиях. Все это, возможно, способствовало преждевременным родам, а недоношенные дети по своей природе более уязвимы, но эти факторы не имели ничего более конкретного общего с эпидемией. Все остальные осмотренные вещи оказались в порядке.
Что мы можем сделать, чтобы этого не произошло?
Какой урок? С одной стороны, поскольку следствие не нашло конкретной причины, подобное может произойти практически в любое время и в любом месте.
С другой стороны, хотя это и не были непосредственными причинами трагедии, мы считаем, что было бы не плохо, если бы в наших больницах везде, во все времена могло работать достаточное количество квалифицированного персонала - ведь это возможно, в данном случае проблема не в этом, но мы уверены, что во многих других случаях от этого зависят жизни.
В-третьих: если вы идете в отделение для недоношенных, а при входе написано как и во что переодеться, как, с чем и как долго мыть руки, и сколько человек может заходите одновременно, то всегда соблюдайте эти правила, даже если они кажутся вам неудобными и неразумными. Ведь невозможно узнать, на какой из наших рук сидит бактерия, которая может вызвать серьезные последствия, если попадет к малышам с уязвимой иммунной системой.