Около 20-30% страдают хронической болью. все население. Половина пациентов с хронической болью имеют симптомы депрессии. Но что появилось раньше: боль или депрессия? Красный Марселина Дзенциоловска беседует с психиатром - доктором Иолантой Клеменс о широких возможностях лечения хронической боли.
Красный. Марселина Дзенциоловска: Боль может быть предупреждением о том, что в организме происходит что-то нежелательное. Однако он перестает выполнять эту функцию, когда становится хроническим. Ты хоть можешь судить, что было раньше: боль или депрессия?
Доктор Иоланта Клеменс, психиатр: Врачи очень часто упускают из виду эту тему. Конечно, это невозможно разделить, и мы - психиатры очень часто приходим к пациентам с различными болевыми синдромами, привозя с собой ворох документации от врачей разных специальностей. Мы знаем, что если у нас что-то болит, мы сначала идем к другим специалистам. Эта документация часто показывает, что соматического обоснования боли нет, тогда врач обращается к психиатру в надежде, что он поможет пациенту.
Психиатр почти всегда последний, верно? Этот диагностический процесс обычно очень долгий, потому что, когда у нас болит, мы сначала идем к терапевту, а потом он направляет нас дальше
Мне очень нравятся такие пациенты, потому что они соматически диагностированы и в таких случаях я знаю, что могу - в полной безопасности для пациента - выступить в роли психиатра.
Как проявляются психические расстройства? Вызывают ли они симптомы в организме?
Таким флагманским примером являются у мужчин в качестве болевой маски различные психические расстройства - переутомление, тревога, невроз, депрессия - боли в области мошонки и промежности. Это мужчины, которые в первую очередь обращаются к урологам и там диагностируют, есть ли увеличенная простата, есть ли какое-либо другое заболевание или воспалительный процесс. Их обычно предварительно лечат антибиотиками, но они все равно болят. Они часто приходят ко мне в такой беспомощности, и оказывается, что включение некоторых препаратов, используемых в психиатрии, убирает эту боль.
Во время первого визита к психиатру определяется происхождение этой боли?
Первые визиты к психиатру - это всегда собеседование, знакомство с проблемами пациента, ведь часто бывает так, что он не осознает, что у него депрессия или тревожное расстройство.
Это особенно актуально для мужчин, верно?
Да, именно мужчины с компактной структурой личности находят удовлетворение в своей профессиональной жизни и очень ответственны. В процессе знакомства с пациентом можно проверить, как он на самом деле функционирует и не скрывается ли за этой болью страх, переходящий в соматизацию.
Почему эта боль в области мошонки и промежности у мужчин?
Потому что у мужчин это очень важная зона, связанная с их чувством мужественности. Здесь хорошо работают препараты, применяемые в психиатрии, не обладающие по своему показанию обезболивающим, но обладающие анксиолитическим действием. Мы стремимся устранить причину боли, которая является следствием.
Являются ли пациенты с депрессией более чувствительными к боли?
Не только пациенты с депрессией, но и пациенты с тревожными и невротическими расстройствами более предрасположены к боли из-за нейромедиаторных нарушений. Например, низкий уровень серотонина предрасполагает не только к депрессии, но и к усилению боли.
Можно ли в таких ситуациях использовать препараты, повышающие уровень серотонина?
Введение препаратов, повышающих уровень серотонина, очень часто способствует либо снижению уровня болевых ощущений, либо даже полному их устранению. Существует множество препаратов, повышающих уровень серотонина.
А какие наиболее успешно используются?
В психиатрической фармакотерапии есть два основных направления. Психиатры согласны с ревматологами и врачами других специальностей в том, что два вещества - дулоксетин и прегабалин - совершенно междисциплинарны. Дулоксетин также зарегистрирован для лечения боли, хотя он является прекрасным антидепрессантом и анксиолитиком, поскольку повышает уровень серотонина и норадреналина. Прегабалин долгое время применялся в неврологии как противоэпилептический препарат, в настоящее время он также зарегистрирован для лечения тревожных расстройств. Если предположить, что тревожность является основной причиной болевых расстройств, то все это очень хорошо складывается.
Это очень хорошие новости, но я чувствую, что об этом очень мало говорят
Да, об этом слишком мало говорят. Есть такое заболевание, как фибромиалгия, которое, по моему личному мнению, создано несколько для нужд пациента. Характеризуется хронической генерализованной болью, особенно в мышцах и суставах, и повышенной болезненностью отдельных точек на теле. При фибромиалгии также могут быть повышенная утомляемость, чувство скованности тела, нарушения сна, расстройства настроения и различные соматические симптомы, говорящие о том, что мы имеем дело с соматическим заболеванием или заболеванием внутренних органов. Эти симптомы настолько надоедливы, что вызывают много дисфункций.
Почти все эти симптомы напомнили мне депрессию
Да, точек соприкосновения много. Пациенты с диагнозом фибромиалгия обращаются в первую очередь к ревматологам и неврологам. Здесь необходима междисциплинарная поддержка пациентов. Мы не сможем помочь пациенту с диагнозом фибромиалгия, если не позаботимся об его психическом состоянии.
Может ли иглоукалывание помочь в лечении боли?
Да, это та область, где неврология, анестезиология встречается с психиатрией. Это физиотерапия, при которой специальные атравматические, гибкие, одноразовые иглы вводятся в определенные точки на теле, тем самым стимулируя их. Специалисты по акупунктуре точно знают, куда вводить такую иглу, чтобы получить эффект. Это показывает, что наш организм представляет собой одну большую взаимосвязанную систему и стимуляция рецептора на стопе, ухе, руке или голени улучшает восприятие боли, т.е. оказывает обезболивающее действие, а значит - улучшает настроение.
Что важнее - улучшение настроения или облегчение боли?
Это взаимосвязанный процесс, они очень тесно связаны между собой, и вы не можете точно определить, что происходит первым.
Тем не менее, любой пациент, избавившийся от боли, всегда выиграет. Большинство людей боятся боли, и это может помешать им обратиться к врачу, верно?
В основном да. Когда мы думаем, что нас ждет боль, одно только осознание того, что она может появиться, останавливает нас от похода к врачу. Хорошим примером являются беременные женщины, которые боятся рожать естественным путем из-за болезненности, физиологически сопровождающей роды. В связи с тем, что очень часто ко мне обращаются беременные пациентки с такими депрессивными и тревожными расстройствами, вызванными разными представлениями о родовой боли. Когда женщина боится боли, то наблюдается повышенная секреция гормонов корой надпочечников, которые пагубно влияют на ребенка в утробе матери.
Еще одно болевое расстройство - мигрень. Могут ли они также быть вызваны психологическими факторами?
Определенно да, мигрень - это головная боль напряжения, и ее происхождение не всегда постоянно. Это боль, исходящая из центральной нервной системы. У человека, подверженного таким недугам, симптомы усиливаются при стрессе, переутомлении, недосыпании, иногда прием пищи также может спровоцировать приступ мигрени.
Почему они не реагируют на обычные обезболивающие?
Не реагируют на стандартные нестероидные противовоспалительные препараты, где действующим веществом является, например, ибупрофен и подобные. Однако они реагируют на специфические препараты, которые используются для лечения мигрени, где действующим веществом является, например, суматриптан, который совершенно не будет действовать при обычной боли, потому что это не этиология этой боли. Больные мигренью часто являются психически больными, и тогда мы стремимся успокоить пациента и научить его заботиться о своем душевном комфорте, гигиене сна, просто чтобы он был его и нашим союзником в профилактике и лечении мигренозной боли.
Существует стойкое убеждение, что мигрень просто должна пройти. Может ли иглоукалывание также помочь при мигрени?
Да, эффект разнонаправленный. Иглы для акупунктуры являются чрезвычайно важным элементом в лечении пациента. Мы стимулируем периферические рецепторы, чтобы вызвать реакцию центральной нервной системы на различных уровнях, в том числе также на расслабляющем.
Что такое боль?
Это химические реакции в организме. Когда развивается каскад этих реакций, это похоже на прорыв плотины. Если есть только трещина, то мы можем принять меры, которые предотвратят прорыв плотины, и это относительно просто. Однако, если вода начнет прорываться через эту плотину, это может привести к растрескиванию конструкции и переливу воды. Точно так же и с болью. Если мы примем лекарство в нужное время, мы предотвратим развитие этого каскада боли, поэтому боль будет длиться меньше, используемые лекарства будут более эффективными, после чего пациент сможет вернуться к нормальному функционированию.
И боль в груди?
Некоторые пациенты убеждены, что у них сердечный приступ, и оказывается, что сделанная ЭКГ показывает, что это не опасное для жизни состояние и сердце работает нормально. В основе этой боли часто лежат тревога и депрессия, которые проявляются болями в груди.
В каких еще частях тела может быть локализована боль?
В области солнечного сплетения на уровне проекции желудка. В этом случае следует быть очень осторожным и дифференцировать его от язвенных болей, чтобы не упустить из виду, например, прободение язвы желудка. В этих случаях полезна гастроскопия.
Где еще?
Еще одна область тела - плечевой пояс, где скапливается все напряжение. Это вызывает сильное мышечное напряжение. В случае напряжения мышц плечевого пояса это выливается в боль в шейном отделе позвоночника. Напряжение мышц и связок в шейном отделе позвоночника может вызывать боли в верхних конечностях, парестезии, нарушения чувствительности. Пациенты часто не осознают, что эмоциональная напряженность лежит в основе этих расстройств и боли.
Отсюда беготня по врачам и долгий путь к психиатру
На самом деле, на врача общей практики возложена великая задача - он находится на первой линии контакта с пациентом, когда происходит что-то тревожное. Надлежащее ведение пациента может значительно сократить утомительное путешествие по различным специализированным кабинетам. Мудрый врач первичной медико-санитарной помощи является сокровищем. Это те специалисты, которые нам очень нужны. Они как сокровищница знаний и с них все начинается.
Больной, направленный от одного специалиста к другому, не распознав сущность болезни, может чувствовать себя бессильным - здесь мы снова возвращаемся к тому, что она может вызывать симптомы депрессии. Пациент, борющийся с болью и депрессивным расстройством - увеличивает ли это риск самоубийства?
Боль бесспорно снижает качество жизни, если это боль очень сильной интенсивности, то она может стать последней каплей, которая разобьет «кубок горечи» и пациента, который говорит, что больше не может. может найти наихудший способ справиться с болью, депрессией и попыткой самоубийства. Возможно, это единственное обезболивающее, которое у него есть.
А как насчет употребления алкоголя в надежде, что это поможет заглушить боль?
Если до сих пор не произошло ничего, что могло бы свидетельствовать о зависимости или проблемах с алкоголем, и пациент начинает пить, то вы должны спросить себя, что побуждает этого пациента тянуться к самому доступному на рынке препарату с обезболивающим и антидепрессивным эффектом, потому что алкоголь обезболивает. И то, что только на мгновение, когда пьешь алкоголь, об этом не думаешь.
Это замкнутый круг
Это краткосрочное действие, но пациента, который тянется к алкоголю, чтобы облегчить боль, не следует классифицировать как алкоголика или сильно пьющего. Эти старинные методы, такие как стакан домашней настойки, обладают расслабляющим, анксиолитическим и болеутоляющим действием. Алкоголь будет эффективен, но в небольших количествах. В избытке это усилит тревогу и боль.
Важна ли психологическая и физическая гигиена для предотвращения боли и депрессии?
Конечно. Как психиатр и человек, занимающийся лечением ожирения, я знаю, что забота о физической и психической гигиене чрезвычайно важна. Физическая гигиена заключается в том, чтобы вес тела не был избыточным, так как это может вызвать слишком большую нагрузку на костно-суставную систему, что приведет к боли. Психическая гигиена - это время двигаться, отдыхать, расслабляться, изолировать себя от чрезмерного количества раздражителей. Это профилактическое обезболивающее.
От количества информации тоже может быть головная боль?
Да, наш мозг просто не может с этим справиться, а боль - это признак того, что этого слишком много.
Значит, вам следует комплексно заботиться о себе?
Да, именно это слово - целостный уход за собой. Чем лучше мы относимся к себе, тем лучше чувствуют себя окружающие.
Что насчет диеты?
Заботиться о том, что и сколько мы едим, также невероятно важно. Когда ко мне приходят беременные и нужно начать прием препарата, первый вопрос, который возникает, не навредит ли он малышу. Я всегда спрашиваю: «Вы едите чипсы?». Химические вещества, которые мы поглощаем с продуктами питания, которые нам не нужны для жизни, влияют на наше психическое состояние и вызывают боль. Неразумно безнаказанно закачивать в себя вредные вещества и удивляться, что что-то болит.
Разумная диета - думаю, для этого нужно созреть. Иногда на ходу мы тянемся за закуской, которая не имеет никакой ценности
На данный момент я счастливый владелец собаки и недавно зашел в зоомагазин, чтобы купить ему лакомства. Я подумал тогда, что если бы мы задавали столько же вопросов о составе того или иного продукта при покупке в магазине, как в случае с животной пищей, мы были бы намного здоровее. Как правило, для своих питомцев мы выбираем тех, в которых меньше всего химии.
Мы больше заботимся о еде для животных, чем о себе
Если вы это понимаете, вы уже на полпути.
Давайте возьмем пример из нашего подхода к питанию наших питомцев и сделаем то же самое для себя
Пусть это будет предметом нашего разговора. Существует также такое заболевание, как подагра. Боль сигнализирует о том, что происходит в организме, но больные не хотят садиться на диету, несмотря на то, что она имеет большое значение в лечении боли.