Диализ - это заместительная почечная терапия, позволяющая очистить организм от продуктов жизнедеятельности и вывести лишнюю воду, когда почки не в состоянии выполнять свои функции. В настоящее время применяемыми методами диализа являются гемодиализ и перитонеальный диализ. Чем они отличаются друг от друга? Как проводится диализ? Какие сложности?
Диализ (греч. diálysis, т. е. растворение, отделение) - заместительная почечная терапия, которая у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности позволяет крови очищаться от метаболитов и избытка воды. Диализ также можно использовать у пациентов, перенесших отравление, например, этиленгликолем. Какие методы диализа используются в настоящее время? Каковы показания к их применению? И чем опасен диализ?
Гемодиализ
Гемодиализ является доминирующим методом лечения острой и хронической почечной недостаточности, и его целью является удаление токсинов, содержащихся в крови пациента. В нем используется аппарат для гемодиализа, называемый искусственной почкой. Благодаря ему вещества, находящиеся в крови, диффундируют через полупроницаемую мембрану в диализирующую жидкость, а избыточная вода, содержащаяся в плазме, удаляется путем ультрафильтрации.
Время начала диализа зависит от результатов биохимических исследований крови больного и наличия клинических симптомов. Как правило, гемодиализ начинают при клиренсе креатинина менее 10 мл/мин, что соответствует креатинину сыворотки 8-10 мг/дл, а при диабетической нефропатии 6-7 мг/дл.
Гемодиализ: сосудистый доступ
Гемодиализ требует доступа к системе кровообращения пациента, что обеспечит кровоток в диапазоне 200-450 мл/мин. В идеале доступ должен быть установлен до того, как станет очевидной потребность в хроническом диализе. Если требуется срочный диализ, целесообразно получить временный сосудистый доступ путем введения катетера во внутреннюю яремную или бедренную вену.
Предпочтительным доступом при хроническом диализе является артериовенозная фистула, которую можно поддерживать в течение многих лет. Он создается путем хирургического соединения артерии и вены - обычно лучевой артерии с головной веной. Это такое соединение, как конец вены с концом артерии, конец вены с краем артерии или бок вены с краем артерии.
Крайне важно, чтобы вновь созданный свищ не использовался в течение примерно 2-4 месяцев - за это время он расширяется - "артериализация". Интересно, что при пальпации активной артериовенозной фистулы выявляется пульсация, а при аускультации присутствует характерный сосудистый шум.
Необходимо помнить об осложнениях хронического сосудистого доступа. К ним относятся стеноз, приводящий к нарушению кровотока, тромбоз, кожные инфекции и/или эрозии, плохой венозный отток, ишемия конечностей из-за кражи крови, венозная гипертензия, псевдоаневризмы и сердечная недостаточность..
Гемодиализ: показания
Показания к гемодиализу можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные показания включают:
- уремический перикардит
- тяжелая гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л)
- мочевина сыворотки>250 мг/дл
- гипергидратация, не поддающаяся лечению диуретиками (отек легких)
- рефрактерный ацидоз (бикарбонат<13 ммоль/л)
К относительным относятся:
- симптоматическая азотемия (включая энцефалопатию)
- наличие диализируемых токсинов (например, отравление наркотиками)
Лекарства и токсины, которые можно удалить с помощью гемодиализа:
- ацетаминофен
- спирты (этанол, метанол, изопропанол, этиленгликоль)
- амфетамин
- мышьяк
- барбитураты
- ингибиторы моноаминоксидазы
- карбамазепин
- ацетилсалициловая кислота
- вальпроевая кислота
- лит
- антиаритмические препараты (прокаинамид, соталол)
- антибактериальные препараты
- антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы)
- лекарства от рака (бусульфан, циклофосфамид, 5-фторурацил)
- маннитол
- теофиллин
Гемодиализ: противопоказания
Противопоказания включают:
- тяжелые инфекционные состояния, резистентные к лечению (например, распадающийся туберкулез легких)
- необратимое поражение других органов
- гипотензия, не реагирующая на вазопрессорные препараты
- диссеминированный рак (наличие метастазов), терминальная стадия рака
- органический психосиндром
- состояние после тяжелого инсульта
- психические расстройства (отказ пациента от сотрудничества)
- продвинутая деменция
- несогласие пациента
Гемодиализ: осложнения
Осложнения гемодиализа включают:
- диализная гипотензия
- мышечные спазмы
- синдром диализного дисбаланса
- гипоксемия
- аритмии
- кровоточит
- гепатит В и гепатит С
- ВИЧ и цитомегаловирусная инфекция
- метаболическое заболевание костей
- приобретенный поликистоз почек
- перикардит
- анемия
Перитонеальный диализ
Когда мы говорим о перитонеальном диализе, мы имеем в виду либо непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ, либо автоматический перитонеальный диализ.
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ основан на подмене 2-3 литров свежей диализирующей жидкости, как правило, 4 раза в день. Общее количество жидкости, обмениваемой за сутки, включает около 2 литров полученного ультрафильтрата. При этом методе предварительно нагретый диализирующий раствор вводят через специальный катетер в брюшную полость, где он остается в течение 4-5 часов.
Автоматический перитонеальный диализ проводится автоматически с помощью специального аппарата - т.н. велосипедист. Этот аппарат по заранее запрограммированному графику, включающему количество обменов и время выдержки, выполняет многократные обмены диализирующего раствора в течение ночи. При обоих видах перитонеального диализа диализирующая жидкость содержит гипертонический раствор глюкозы с добавлением ионов натрия, кальция, магния и хлора, а также лактаты. Кроме того, больные, соблюдая правила асептики, должны самостоятельно соединить введенный в брюшную полость катетер с дренажами, ведущими в последующие мешки со свежим диализирующим раствором.
Как работает перитонеальный диализ?
По мере прогрессирования почечной недостаточности необходимо увеличивать частоту обменов и общий объем диализирующей жидкости. Время однократного обмена выбирают таким образом, чтобы по окончании выдержки жидкости в брюшной полости концентрации таких веществ, как мочевина, в крови и в диализирующем растворе были практически одинаковыми. Добавление глюкозы в диализирующий раствор обеспечивает удаление ультрафильтрата в количестве 300-1000 мл на каждую замену диализирующего раствора. Концентрация глюкозы при индивидуальном обмене жидкости определяется на основе артериального давления пациента и статуса гидратации.
Перитонеальный диализ: показания
Показания к перитонеальному диализу основываются на предпочтениях пациента в образе жизни и технических условиях, позволяющих использовать этот метод. Перитонеальный диализ используется у пациентов:
- с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений
- с противопоказаниями к применению антикоагулянтов
- с затрудненным сосудистым доступом для гемодиализа
- проживание вдали от центра гемодиализа
Перитонеальный диализ: противопоказания
Абсолютные противопоказания включают:
- перитонеальный фиброз
- жидкость в плевральной полости с затеканием в брюшную полость
- наличие колостомы или нефростомы
- недавняя операция на груди или животе
- обширные спайки в брюшной полости
Относительные противопоказания включают:
- поликистоз почек
- дивертикулез толстой кишки
- ожирение
- заболевания периферических сосудов
Перитонеальный диализ: осложнения
Осложнения перитонеального диализа можно разделить на механические, сердечно-сосудистые, легочные, воспалительные и метаболические.
- Механические осложнения включают боль при обмене жидкости, проблемы с оттоком жидкости, отек мошонки, боль в спине и редко перфорацию кишечника.
- Сердечно-сосудистые осложнения включают гипергидратацию пациента, а также гипотензию и гипертензию.
- При легочных осложнениях возможны гипоксия, ателектаз и плевральный выпот.
- Важнейшим воспалительным осложнением является перитонит, который может быть бактериальным, грибковым или склеротическим. При этом может наблюдаться помутнение диализирующей жидкости, а ее окраска по Граму свидетельствует о наличии возбудителей. Пациент может дополнительно жаловаться на желудочно-кишечные жалобы, такие как боль в животе, спазмы, запор или диарея.
- Кроме того, может возникнуть инфекция туннеля катетера, наружного отверстия катетера и панкреатит.
- Метаболические осложнения включают гипертриглицеридемию и гипергликемию.
Полезно знать
Метод диализа, который работает аналогично человеческой почке, уже в Польше
Расширенный гемодиализ, или сокращенно HDx, - это новый метод гемодиализа. Он основан на использовании нового диализатора THERANOVA, который, благодаря инновационной технологии построения диализной мембраны, эффективно удаляет из крови крупные частицы среднего размера и уремические токсины, что до сих пор было невозможно при обычном гемодиализе. Результаты обсервационных исследований пациентов, находящихся на расширенном гемодиализе, были представлены на 54-м Конгрессе Европейского общества нефрологов (ERA-EDTA) и в ходе конгресса Kidney Week, организованного Американским обществом нефрологов (ASN).
- Результаты исследования показали, что усиленный гемодиализ (HDx) эффективно удаляет из крови крупные средние частицы и уремические токсины, что было недостижимо до сих пор при обычном гемодиализе. Это означает, что новая технология позволяет очищать кровь от токсичных соединений до степени, аналогичной работе почек человека, - поясняет проф. Михал Новицкий, президент Польского общества нефрологов, добавляет: «Я надеюсь, что этот новый метод может внести значительный вклад в улучшение клинического состояния и качества жизни диализных пациентов», - добавляет эксперт. Диализатор можно интегрировать в существующую инфраструктуру гемодиализа и повысить качество терапии без дополнительных вложений в специализированное оборудование.