Аутоиммунные заболевания печени - это заболевания, которые возникают, когда иммунная система атакует клетки печени. Подсчитано, что около 5% населения страдает аутоиммунными заболеваниями. Они обычно связаны с ревматоидным артритом, рассеянным склерозом или болезнью Крона. Однако воспалительные процессы, возникающие в результате сбоя в работе иммунной системы, поражают и другие органы, в том числе печень.
Аутоиммунное заболевание печени определяется как ненормальный ответ иммунной системы, при котором организм вырабатывает антитела против собственных клеток печени.«Причины таких расстройств до конца не изучены, - говорит Ивона Козак-Михаловска, доктор медицинских наук, медицинский директор Synevo Laboratories. - Это могут быть генетические, экологические, инфекционные и многие другие факторы.
К аутоиммунным заболеваниям относятся также заболевания печени. Это:
- аутоиммунный гепатит (АИГ)
- первичный билиарный цирроз (ПБЦ)
- первичный склерозирующий холангит (ПСХ)
„Аутоиммунные заболевания печени не являются распространенными заболеваниями. Однако есть группы людей, возникновение которых следует принимать во внимание, - подчеркивает д-р Козак-Михаловска. - Среди них есть пациенты с необъяснимым повышением аминотрансфераз АСТ и АЛТ, с ВГС или ВГВ, которым показана интерферонотерапия, с симптомами воспаления, цирроза или печеночной недостаточности, пациенты с другими аутоиммунными заболеваниями.
Аутоиммунный гепатит (АИГ)
Это хроническое воспалительное заболевание паренхимы печени. Подсчитано, что в странах Западной Европы заболеваемость составляет 0,1-1,2 случая на 100 000 населения в год.¹ Нелеченый аутоиммунный гепатит приводит к гепатоцеллюлярному некрозу, хронической или острой печеночной недостаточности и, как следствие, к циррозу. Тогда единственным методом лечения и спасения жизни больного является трансплантация печени. На долю аутоиммунного гепатита приходится 2,6% трансплантаций гепатита в Европе².
Это заболевание неизвестной этиологии. Считается, что причиной его возникновения является неправильное расположение антигенов гистосовместимости II класса (HLA II) на поверхности гепатоцитов. Неизвестно, что вызывает это, возможно, генетические факторы, вирусная инфекция (например, гепатит А или В, а также инфекция ВЭБ), токсические агенты (интерферон, мелатонин, метилдофа, нитрофурантоин), а также аутоантигены, такие как печеночный асиалогликопротеин. рецептор и цитохром Р-450 IID6. С другой стороны, более 85% пациентов не подвергаются воздействию ни одного из этих факторов.
Первоначально считалось, что он поражает молодых женщин с другими аутоиммунными заболеваниями. В настоящее время известно, что аутоиммунный гепатит является полиорганным заболеванием, может поражать представителей обоих полов и всех возрастов, хотя женщины составляют 70-80% всех больных. Наблюдаются два пика заболеваемости в зависимости от возраста больных. Чаще всего они возникают между 10.-20. р. и 45-70. р. Более 50% пациентов старше 40 лет
Существуют три типа аутоиммунного гепатита:
- тип I (AIH1) - классический - встречается наиболее часто (относится примерно к 80% всех пациентов)
- тип II (АИГ2) - диагностируется в основном у детей, взрослые болеют реже (10% от всех больных)
- тип III (AIH3) - характеризуется наличием антител, отличных от антител типа I и II
Течение аутоиммунного гепатита может быть легким или бессимптомным, либо очень тяжелым, с периодами ремиссии и обострения. Спонтанная ремиссия наступает примерно у 20% больных, но чаще всего диагностируется малосимптомная форма заболевания. Тогда доминирующим симптомом, а иногда и единственным, становится утомляемость, которая усиливается в течение дня и мешает нормально функционировать. Этот симптом настолько нехарактерен, что часто недооценивается больным. Другие симптомы включают:
- отсутствие аппетита
- похудение
- боль в правом подреберье
- зуд кожи
- боль в костях и суставах
- кровь из носа
У женщин нарушения менструального цикла, обострение акне, усиленный рост волос, что свидетельствует о сопутствующих гормональных нарушениях. При симптоматическом аутоиммунном гепатите появляются желтуха и симптомы, напоминающие острый вирусный гепатит.
На момент постановки диагноза у 25% пациентов диагностирован цирроз печени, еще у 30% разовьется цирроз, несмотря на лечение и нормализацию лабораторных показателей, и более чем у 80% нелеченых пациентов разовьется цирроз печени.
АИГ характеризуется сосуществованием других аутоиммунных заболеваний, таких как: тиреоидит, язвенный колит, ревматоидный артрит, диабет или глютеновая болезнь.
Лабораторные исследования показывают 5-10-кратное повышение трансаминаз АСТ и АЛТ, незначительное повышение ГГТ (гаммаглутамилтрансферазы) и ЩФ (щелочной фосфатазы), гипергаммаглобулинемию с гипоальбуминемией, удлинение протромбинового времени.
Для диагностики важно наличие аутоантител. Большое значение в основном при АИГ I типа имеют антимитохондриальные антитела ANA и антигладкомышечные антитела ASMA (86-91% больных). При типе II наиболее часто выявляют анти-LKM-1 (гепато-ренальные антимикросомальные антитела) и анти-LC-1 (антицитозольные) антитела. Тип III отличается наличием антител к SLA/LP (против растворимых антигенов клеток печени и поджелудочной железы) и отсутствием антител, характерных для двух предыдущих типов. Кроме того, у большинства пациентов с АИГ есть антитела к рецептору асиалогликопротеина ASGPR.
Для дифференциации АИГ от других нозологий (например, хронического гепатита С, поражения, вызванного лекарствами или алкоголем, и первичного склерозирующего холангита) для постановки окончательного диагноза необходимы биопсия печени и гистопатологическая оценка.
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ)
Это хроническое иммуноопосредованное заболевание печени, при котором разрушаются мелкие внутрипеченочные желчные протоки. Чаще встречается у женщин, в основном в возрасте от 30 до 60 лет. Проявляется хронической усталостью (около 60% больных), проблемами с дыханием и кожным зудом (50% больных), которые могут появиться за много месяцев или лет до появления других симптомов. Желтуха присутствует на поздних стадиях заболевания. Реже встречаются признаки портальной гипертензии, холестаза (холестаз), гиперлипидемии, остеопороза.
Лабораторные тесты помогают диагностировать ПБЦ, позволяя диагностировать холестатический синдром. Характеризуется:
- повышенная активность щелочной фосфатазы (50% больных)
- увеличение GGTP (фермента гамма-глутамилтранспептидазы)
- увеличение общего билирубина
Повышенный билирубин при постановке диагноза и увеличение билирубина указывают на прогрессирующее заболевание и ухудшают прогноз. Со временем увеличиваются концентрации иммуноглобулинов, преимущественно класса М (IgM), и холестерина (у 50-90% больных).
Другим важным критерием диагностики является обнаружение характерных воспалительных изменений в желчных протоках при гистологическом исследовании печени. Наличие антимитохондриальных антител АМА (35-95% больных), в том числе:
- АМА М2 (у 95% пациентов) - маркер ПБЦ
- АМА М4 (до 55% больных)
- АМА М8 (до 55% больных)
- АМА M9 (35-85% пациентов)
а также антинуклеарные антитела ANA (50% пациентов) и/или ASMA (20-30% пациентов).
ПБХ часто связан с другими аутоиммунными заболеваниями, например, синдромом Шегрена, ревматоидным артритом, склеродермией, тиреоидитом, болезнью Рейно, красным плоским лишаем, системной красной волчанкой, пернициозной анемией, пузырчаткой.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)
Это хроническое аутоиммунное заболевание, приводящее к поражению внутри- и внепеченочных желчных протоков. Встречается в основном у молодых мужчин. У 50-70% больных дополнительно диагностируют язвенный колит, реже сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, панкреатит.
Клинические симптомы, как и при других воспалительных заболеваниях печени, часто нехарактерны. К ним относятся хроническая усталость, потеря веса и кожный зуд. Около 50% больных не имеют симптомов. В лабораторных исследованиях наблюдается повышение активности ЩФ и ГГТП, в меньшей степени повышаются АСТ и АЛТ.
Обнаружена также гипергаммаглобулинемия - преимущественно поражаются иммуноглобулины IgM и IgG (45-80% больных). Антигранулоцитарные цитоплазматические антитела типа pANCA выявляются примерно у 80% больных (в зависимости от используемого метода их также обозначают как МПО - антигранулоцитарная миелопероксидаза), а антитела ANA и ASMA выявляются у 20-50% пациентов.
Источник:
1. Дэвид Вольф, доктор медицинских наук, FACP, FACG, AGAF, FAASLD и др., Аутоиммунный гепатит, обновлено: 25 сентября 2017 г. https://emedicine.medscape.com/article/172356-overviewa6, дата обращения: 15 октября. /2017
2. Francque, Sven et al. «Эпидемиология и лечение аутоиммунного гепатита». Печеночная медицина: данные и исследования 4 (2012): 1-10. ЧВК. Веб. 15 октября 2017