Узловая меланома - один из самых агрессивных видов рака кожи. На ее долю приходится примерно 15-20% всех диагностированных случаев меланомы. Узловатая меланома быстро растет и проникает глубоко в кожу. Часто метастазирует в другие органы. Прогноз зависит от степени этого типа рака. Что вызывает узловую меланому и как ее лечить?
Узловая меланома развивается из уже существующих пигментных образований или заново, из здоровой кожи. Изменение чаще всего видно в виде темной приподнятой родинки на шее, лице, ногах или других частях тела, которые часто подвергаются воздействию солнечных лучей. Несмотря на относительно редкое возникновение, почти половина смертельных случаев меланомы приходится на узловой вариант.
Виды меланомы
Меланомы - это злокачественные опухоли, происходящие из пигментных клеток кожи, то есть меланоцитов. Они располагаются под слоем плоского эпителия, в базальном слое кожи.
Именно эти клетки производят меланин, пигмент, который придает нашей коже ее цвет и действует как естественный солнцезащитный крем. В результате длительного воздействия УФ-излучения физиологические репарационные системы меланоцитов могут быть повреждены и трансформированы в раковую клетку.
Классифицируя рак по характеру роста, можно выделить 4 основных типа меланомы:
Поверхностно-распространяющаяся меланома (SSM)
Наиболее распространенный тип, в основном у молодых людей. На поверхностно распространяющуюся меланомуприходится 70% всех случаев меланомы.
Согласно названию, эта опухоль растет в поверхностных слоях кожи, проникая глубже только на поздних стадиях. Обычно это начинается с изменения пигмента, популярных родинок неправильной формы.
Их цвет может варьироваться от коричневого, красного до синего. Развитие этого типа рака часто протекает медленно и занимает много месяцев или даже лет.
Злокачественная меланома лентиго (LMM)
Этот тип меланомы чаще всего поражает пожилых людей (в основном женщин старше 70 лет). Подобно поверхностно распространяющимся поражениям, он выглядит как бежевое или коричневатое пятно.
Чаще всего связано с длительным пребыванием на солнце, почти всегда возникает на лице, ушах или верхней части тела. Характер этих поражений доброкачественный, и их рост очень медленный.
Акролентигинозная меланома (АЛМ)
Вариант меланомы, наиболее часто диагностируемый у афроамериканцев и жителей Востока, редко у представителей европеоидной расы (всего 5% случаев меланомы). Возникает из лентиго, а также развивается в поверхностных слоях кожи.
Обычно располагается на подошвах стоп и ладонях, в виде родинок неправильной формы с изъязвленной поверхностью. Особым, редким подвидом является так называемый подногтевая меланома.
Акральная меланома обычно прогрессирует быстрее, чем два вышеуказанных типа (SSM, LMM), и может метастазировать.
Узловая меланома НМ
Тип рака, поражающий все возрасты и расы. Развивается из уже существующих изменений пигментации или заново из здоровой кожи.
Этот тип меланомы, в отличие от упомянутых ранее, с самого начала прорастает глубоко в слои кожи (проявляет так называемый вертикальный рост), из-за чего часто может метастазировать в близлежащие лимфатические узлы, а со временем в более отдаленные органы (такие как легкие, печень, кости).
Практически уже на момент постановки диагноза это очень опасное инвазивное поражение с очень быстрым течением (от нескольких месяцев до примерно 2 лет).
Узловая меланома - причины
Хотя нет единой причины рака кожи, меланомы, существуют факторы риска, связанные с вероятностью развития этого заболевания в будущем.
Ультрафиолетовое излучение (UVA и UVB), как от солнечных ванн, так и от загара в солярии.
Это излучение вызывает:
- прямое образование разрывов цепей ДНК в клетках,
- нарушение репарационных процессов
- и формирование вредных мутаций, нередко приводящих к активации путей развития рака.
Интересно, что у австралийцев, живущих в жарком климате, рак кожи диагностируют в 100 раз чаще, чем у европейцев!
Нежелание пользоваться солнцезащитным кремом может быть косвенной причиной того, что узловая меланома диагностируется вдвое чаще у мужчин.
Эта опухоль чаще всего располагается вокруг шеи, верхней части спины, ушей, т.е. частей тела, которые часто и непроизвольно подвергаются воздействию солнца.
Другие факторы риска также:
- светлая кожа (рыжие волосы/веснушки)
- яркий цвет глаз
- меланома в семейном анамнезе
- множественные родимые пятна
- постоянное раздражение существующих родинок химическим или механическим путем (например, косметическими процедурами).
Узловая меланома - симптомы
Узловой вариант меланомы диагностируется у пациентов почти всех возрастов, но большинство случаев регистрируется в возрасте от 40 до 60 лет.
Симптомы обусловлены генезом опухоли, где различают 2 типа:
- Вновь появляется родимое пятно (т.н. de novo) - изменение видно на ранее здоровом участке кожи. Край ее может быть неровным или нечетким, цвет может быть неравномерным, эпидермис может быть очень тонким, чешуйчатым или иметь склонность к язвенным изменениям. На эту форму приходится подавляющее большинство случаев узловой меланомы.
- Заболевание развивается на уже существующей родимой пятне - ранее бессимптомная, пигментированная родинка может утолщаться и увеличиваться в диаметре. Также могут быть изменения цвета, формы, кровотечения и зуда.
Обычноузелковая меланома возникает в виде темных родинок диаметром от 1 до 2 см, чаще всего расположенных на:
- лицо,
- шея,
- верхняя часть спины,
- ноги.
Иногда эти опухоли могут быстро расти. Однако наиболее опасные инвазивные изменения будут прогрессировать глубоко в слои кожи, делая прогрессирование меланомы невидимым невооруженным глазом.
Хотя в большинстве случаев узловые меланомы выглядят как темные, сильно пигментированные родинки, встречаются также более светлые, бежевые, разноцветные или даже бесцветные образования (как в случае редкой злокачественной формы меланомы меланомы).
Поэтому наблюдение за цветом - лишь один из признаков, на который следует обращать внимание при проверке и диагностике подозрительных родинок.
Узловая меланома - диагностика
История болезни пациента должна включать следующую информацию:
- об изменениях кожи,
- тревожные знаки,
- солнечные ожоги
- или солярий.
Дерматоскопия или видеодерматоскопия иногда используется для первичной диагностики поражений кожи.
Следующим шагом будет сравнение клинической картины подозрительного поражения на основе 2 специализированных шкал -система ABCD(для ранних поражений) ишкала Бреслоу(для местнораспространенных поражений).
К сожалению,диагностика узловой меланомы основывается исключительно на биопсии всего пигментированного очага и его гистопатологическом анализе.
Изучение материала также должно включать сбор необходимой клинической информации (т.н. микроклассификация I), в том числе:
- толщина поражения в мм (по шкале Бреслоу),
- наличие или отсутствие эпидермиса,
- степень инфильтрации глубоких слоев кожи (по шкале Кларка),
- гистологический подтип,
- ширина поля обрезки,
- наличие пигментной родинки,
- число митозов на 1 мм2 (при вертикальном росте),
- наличие инвазии сосудов, нервов,
- наличие лимфоцитарной инфильтрации.
Шкала Кларка, важная для патоморфологической оценки узловой меланомы, представляет собой пятиуровневую систему классификации роста новообразования в кожу:
- I° - опухоль ограничена эпидермисом,
- II° - опухоль инфильтрирует сосочковый слой кожи,
- III° - опухоль достигает ретикулярного слоя кожи, но не инфильтрирует его,
- IV° - опухоль инфильтрирует ретикулярный слой,
- V° - опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку.
Поскольку узловая меланома является поражением с высоким потенциалом метастазирования, также проводится так называемый тест. сигнальный узел, который является лимфатическим узлом, который чаще всего является первым местом вероятного метастазирования рака.
Для этого проводится изотопный анализ красителя во время т.н. лимфосцинтиграфия или биопсия лимфатических узлов.
Кроме того, при диагностике меланомы проводятся следующие исследования:
- анализы крови:
- морфология,
- печеночные тесты,
- ЛДГ (лактатдегидрогеназа) активность фермента,
- Рентген грудной клетки
- i УЗИ брюшной полости.
Узловая меланома - лечение
Лечение узловой меланомы зависит в первую очередь от клинико-патологической стадии рака. Как правило, он заключается в радикальном иссечении образования вместе с кожным краем около 1 см (для опухолей толщиной до 2 мм).
При большей толщине инфильтрата также используется более широкий край здоровой кожи, часто с фасцией под ним.
При обнаружении метастазов опухоли в пределах сигнального узла после гистопатологического исследования, возможно, потребуется выполнить так называемую радикальная лимфоэктомия, т.е. хирургическое удаление всех местных лимфатических узлов.
Иногда, если операция не может быть завершена или имеются метастазы в костях, в качестве адъювантного лечения вводят лучевую терапию.
Химиотерапия при лечении злокачественной меланомы малоэффективна (только около 20% пациентов положительно реагируют на лечение) и поэтому используется редко.
Величайшую надежду в лечении узловой меланомы возлагают на т.н. таргетная терапия. Они заключаются в блокировании мутаций и метаболических путей, характерных для раковых клеток.
Одним из наиболее значимых «участков» в геноме злокачественных меланом является соматическая мутация гена BRAF, обнаруживаемая более чем у половины больных.
Эта мутация вызывает повышенную реактивность киназного пути MAPK, что связано с неконтролируемым клеточным делением, дифференцировкой и ростом опухоли в целом.
К «таргетным» препаратам, специально направленным на блокирование действия мутировавшего белка BRAF, относятся:
- вемурафениб,
- дабрафениб
- и траметиниб.
Эти препараты зарегистрированы для лечения больных распространенной, чаще всего метастатической меланомой кожи с мутацией BRAF.
Узловая меланома - прогноз
Прогноз при узловой меланоме зависит от степени злокачественности и глубины инфильтрации отдельных слоев кожи.
Предполагается, что на ранних стадиях, когда поражение достигает толщины инфильтрата до 1 мм, излечимость больных высокая, около 90-100%.
При раке, относящемся к стадиям IV и V в соответствии с По шкале Кларка, где метастазы в лимфатические узлы уже часты, 5-летняя выживаемость больных оценивается примерно от 40 до 70%.