Столкнувшись с нехваткой медицинских ресурсов, врачам в США, возможно, придется принимать трудные моральные решения о том, как распределять помощь.
Ключевые выводы
- В США, вероятно, не хватает коек в отделениях интенсивной терапии или аппаратов ИВЛ, чтобы эффективно справляться с притоком пациентов с COVID-19.
- Италия уже несколько недель сталкивается с нехваткой медицинских ресурсов. Врачи пытались расставить приоритеты в лечении, исходя из того, кто, скорее всего, получит пользу.
- Врачи в США, вероятно, примут аналогичный утилитарный подход, если ресурсы станут дефицитными.
По мере того, как система здравоохранения США готовится к наплыву пациентов с COVID-19, американским врачам, возможно, вскоре придется ответить на неприятный вопрос: как им следует распределять ограниченные медицинские ресурсы страны? Другими словами: кому жить, а кому умереть?
В Италии врачи принимают эти решения уже несколько недель. Чтобы направить этот процесс, Итальянский колледж анестезии, обезболивания, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) выпустил этические рекомендации по нормированию ограниченных ресурсов, таких как койки в отделениях интенсивной терапии и аппараты ИВЛ. В этих рекомендациях, составленных врачами, используется утилитарный подход, направленный на «максимальное получение пользы для наибольшего числа людей».
Главная цель - спасти как можно больше жизней, но это сложно. Например, если врачу приходится выбирать между предоставлением койки в отделении интенсивной терапии 45-летнему пациенту и 85-летнему пациенту, оба из которых имеют равные шансы на выздоровление от COVID-19 при лечении, кто должен получить койку? кровать?
Врач, следующий рекомендациям Италии, скорее всего, выберет 45-летнего, потому что 85-летнему, вероятно, осталось бы меньше лет после выздоровления от болезни. Это утилитарное решение может иметь смысл, но это не делает его эмоционально легким для врачей. На самом деле, это решение противоречит тому, как большинство врачей обычно лечат пожилых пациентов, которым обычно отдается приоритет в больницах.
Италия расширяет чрезвычайные меры по всей стране, так как число погибших от коронавируса резко возрослоLaura Lezza / Getty
Наиболее отрезвляющей частью итальянских рекомендаций является, пожалуй, предположение о том, что может быть необходимо установить возрастной предел для поступления в отделения интенсивной терапии. Но не является ли отказ от пожилых пациентов для выделения ресурсов «тем, у кого гораздо больше шансов на выживание и ожидаемая продолжительность жизни» утилитарным решением, заходящим слишком далеко?
В деонтологической этике ответ может быть да. Деонтология - это нормативная этическая теория, согласно которой нравственность действия основана на том, является ли само действие правильным или неправильным, а не на последствиях, которые порождает действие.
«Деонтолог мог бы начать с аргумента справедливости: каждый человек ценен индивидуально и должен иметь равные шансы на получение медицинской помощи», - Андерс Сандберг, философ из Института будущего человечества Оксфордского университета., рассказал Quartz.
Но в ситуации, когда медицинские ресурсы крайне скудны, а одинаковое лечение всех пациентов просто невозможно, даже деонтологи, вероятно, согласятся, что лучше всего отдавать предпочтение пациентам, которые, скорее всего, выиграют.
Итак, как американские врачи думают об этичности лечения коронавируса? В статье, опубликованной в понедельник в Медицинском журнале Новой Англии, говорится, что большинство из них поддержало бы стратегию, подобную итальянской.
«Приоритет ограниченных ресурсов должен быть направлен как на спасение большинства жизней, так и на максимальное увеличение продолжительности жизни людей после лечения», - говорится в документе. «Спасение большего количества жизней и большего количества лет жизни является общепризнанной ценностью в экспертных отчетах.”
Врачи, составившие статью, предлагают шесть рекомендаций по этичному распределению ресурсов во время пандемии коронавируса:
- Максимальная выгода: Используйте утилитарную основу для принятия трудных решений
- Отдайте приоритет медицинским работникам: «Этим работникам следует отдавать приоритет не потому, что они в чем-то более достойны, а из-за их инструментальной ценности: они необходимы для реагирования на пандемию».
- Не распределять в порядке очереди: Для пациентов с аналогичным прогнозом больницы должны использовать случайное распределение система, похожая на лотерею, чтобы определить, кто получит лечение
- Реагируйте на доказательства: «Руководство по расстановке приоритетов должно различаться в зависимости от вмешательства и должно реагировать на изменение научных данных».
- Признание участия в исследованиях: «Люди, участвующие в исследованиях, доказывающих безопасность и эффективность вакцин и терапевтических средств, должны получать приоритет в отношении COVID -19 вмешательств.»
- Применять одни и те же принципы ко всем пациентам с COVID-19 и без COVID-19: «Не должно быть никакой разницы в распределении дефицитных ресурсов между пациентами с COVID-19 и пациентами с другими заболеваниями».
Эти рекомендации в целом соответствуют существующим в США и Канаде руководствам о том, как медицинские работники должны распределять ресурсы в чрезвычайных ситуациях. Но не все согласны с каждой частью этих стратегий или с тем, что именно означает максимизация выгод.
«Существуют аргументы в пользу того, чтобы ставить молодых выше старых, которые мне лично очень неудобны», - заявил в недавней статье New York Times один британский исследователь. «Действительно ли 20-летний более ценен, чем 50-летний, или 50-летние на самом деле более полезны для вашей экономики, потому что у них есть опыт и навыки, которых нет у 20-летних?”
Тем не менее утилитарные стратегии кажутся наиболее популярными в сценариях пандемии. Гражданские, похоже, тоже согласны. Например, в исследовании 2019 года фокус-группам в Мэриленде задавали вопрос о том, как следует нормировать койки в отделениях интенсивной терапии в случае пандемии. Группы отдавали предпочтение утилитарному подходу, почти идентичному тому, который в настоящее время используется в Италии: приоритет отдается молодежи и тем, у кого больше всего шансов на выживание.
Утилитарная стратегия может быть самой моральной, но это просто делает ее наименее плохой среди набора ужасных вариантов. К сожалению, это ставит врачей перед лицом «неизбежного морального краха», согласно статье, недавно опубликованной Джошуа Паркером и Микаэлем Мирзаали в Journal of Medical Ethics.
«Выбор между пациентами, знающими, что это может привести к смерти, представляет собой невозможную ситуацию и ставит врачей перед лицом «неизбежного морального краха». Либо врач действует как деонтолог, отдающий предпочтение потребностям отдельного пациента, либо как утилитарист, максимизирующий общее благо. В любом случае нарушаются важные моральные принципы. Что бы ни делал врач, что-то моральное теряется. Хотя следование утилитарным принципам может считаться лучшим, а у врача практически нет другого выбора, многие все же сохранят чувство вины и раскаяния».