Информационная карта стационарного лечения, в просторечии именуемая выписной или выписной картой, является важным документом, описывающим метод и ход лечения больного, находившегося в стационаре. Правила выдачи больничной карты регулируются положениями о ведении медицинской документации, содержащимися в Законе от 6 ноября 2008 года о правах пациентов и Уполномоченном по правам пациентов. Какую информацию содержит отчет о выписке из больницы?
Справочная карта стационарного лечения (выписка) в соответствии с Положением о видах, объеме и формах медицинской документации и способе ее оформления должна содержать:
- Личные данные пациента (включая номер PESEL), адрес проживания и дату поступления и выписки из стационара.
- Диагностика заболевания на польском языке со статистическим номером (т.н. МКБ-10).
- Эпикриз, который является последней записью в истории болезни больницы, которая включает в себя окончательный диагноз, краткое описание течения болезни, применяемое лечение и состояние пациента во время выписки.
- Результаты диагностикис описанием ирезультаты консультации.
- Описание использованного лечения, а в случаепроцедуры или операции - дата проведения.
- Показания кпоследующему лечению, питанию, уходу или образу жизни.
- Декларируемый при увольнениипериод временной нетрудоспособности и, при необходимости, оценка способности выполнять предыдущую работу.
- Примечания по лекарствамс дозировкой имедицинские приборы в количествах, соответствующих количествам в рецептах, выписанных пациенту.
- Датаплановых консультаций, на которые были сделаны направления.
Что еще стоит знать о карточке с информацией о стационарном лечении?
- На карте также должно быть точно указано, кто ее выдал. Важно указать правильный министерский код или отметить организационную единицу - больничную палату, в которой находился больной. Информационная карта стационарного лечения подписывается отставным врачом и лечащим врачом отделения (заведующим отделением) или уполномоченным им врачом.
- С картой с информацией о стационарном лечении пациент должен обратиться к лечащему врачу.
- Карта НЕ ЯВЛЯЕТСЯ медицинской справкой.
- Карта выдается пациенту бесплатно и является его собственностью. Иные документы о лечении больного (история болезни) выдаются по требованию заинтересованного лица. Если вам нужна копия истории болезни в больнице, больница имеет право взимать с вас плату за эту услугу.
- В случае оформления больничной справочной карты в электронном виде она может быть принята лицами, участвующими в процессе ее оформления, и на последнем этапе подписана лицом, выписывающим больного из стационара.
- Принятие сведений, содержащихся в информационной карточке, может производиться также лечащим врачом отделения в истории болезни, так как туда были внесены исходные сведения на выписку из стационара.
- Если документация, хранящаяся в электронном виде, предоставляется в виде распечаток на бумажных носителях, уполномоченное лицо лица подтверждает свое соответствие документации в электронной форме и ставит на ней фамилию, имя, должность и подпись.
- Не требуется, чтобы распечатка оригинала документа в электронном виде была подписана врачом, выдавшим больничную карту.
- При наличии ошибок (ошибок) в больничном листе лечения, например, врач пишет, что оперирована правая рука, а не левая, как было на самом деле, пациент имеет право требовать чтобы запись была изменена. Это возможно на основании § 4 Положения, регулирующего правила ведения медицинской документации, где указано, что «Запись, сделанная в документации, не может быть удалена из нее, а если она сделана неправильно, она удаляется и аннотацию о причине ошибки, а также дату и должность лица, делающего аннотацию."