Инсульт разрушает жизнь каждого пострадавшего. Физиотерапия является основным методом лечения больных с инсультом после завершения лечения в остром периоде. Физиотерапия - очень разнообразное терапевтическое средство, которое используется у пациентов с инсультом в трех основных формах: кинезитерапия (лечение движением), физиотерапия (лечение физическими раздражителями) и массаж.
Физиотерапию пациентов после инсульта следует начинать как можно раньше и включать всех пациентов. Наиболее распространенным и очевидным способом лечения после инсульта является кинезотерапия, представляющая собой своеобразную естественную реакцию на последствия болезни, вызывающую частичную или полную потерю движений. Физиотерапия (светотерапия, электротерапия, ультразвук, низкочастотные и высокочастотные магнитные поля, водная среда, термотерапия и др.) и массаж рассматриваются не как самостоятельные методы лечения основных последствий инсульта, а как поддерживающее воздействие кинезитерапия или смягчение каких-то вторичных последствий болезни, например боли, пролежней, отечности и др. Применение физиотерапии всегда оправдано в тех случаях, когда нарушена какая-либо, автоматическая или рефлекторная регуляция движения после инсульта, т.е. практически всегда.
Физиотерапия после инсульта: работа команды специалистов
Процессом физиотерапии после инсульта руководит физиотерапевт и это касается, прежде всего, существенных элементов терапии, т.е. используемой стратегии на данном этапе, степени интенсивности процедуры, принятия наиболее благотворные формы воздействия на больного и определение того, в каких пропорциях следует включать в физиотерапию других людей.
Физиотерапевтический процесс после инсульта проводится под руководством физиотерапевта.
Двигательные упражнения и трудотерапия проводятся специалистами в этих областях, но абсолютным условием эффективности в этой области является активное участие других членов реабилитационной команды, а также лиц, ухаживающих за пациентом, и его семьи. Больного после инсульта следует подвергать двигательной стимуляции (желательно непрерывной) в течение всех проявлений повседневной активности, а условием этого является соответствующее знание всех лиц, контактирующих с ним в это время. Такой командный подход является частью философии инсультных отделений и лежит в основе их большего успеха в лечении инсульта.
Цели физиотерапии после инсульта
Двигательное воздействие на больного, перенесшего инсульт, имеет разные цели, которые зависят от степени и вида двигательных нарушений и стадии выздоровления. Основные цели физиотерапии те же, что и основные цели лечения, а именно: наиболее полное восстановление больного к ранее исполняемым им социальным ролям и восстановление желаемого качества жизни больного. Воздействие физиотерапевта в раннем периоде заболевания направлено на:
- обеспечение постоянной проходимости дыхательных путей и профилактика пневмонии и легочной эмболии
- восстановление пациенту функции безопасного глотания (профилактика аспирационной пневмонии), при которой физиотерапевт тесно сотрудничает с неврологом, медицинской сестрой и лицами, осуществляющими уход за больным
- предотвращение воспаления глубоких вен (риск тромбоэмболии легочной артерии) за счет обеспечения беспрепятственного тока крови в венозной системе (риск тромбообразования) в вены, а не в глубокие сосуды.
Поскольку восстановление двигательных функций может быть достигнуто даже через много лет после инсульта, а пребывание больного в стационаре очень короткое и обычно не выходит за пределы первых месяцев после инцидента, физиотерапевтическое лечение изначально направлено на восстановление базовых двигательных навыков, которые включают:
- самостоятельность смены положения лежа
- вставание из положения лежа и контролируемое возвратное движение
- удержание положения сидя без посторонней помощи без удерживания и поддержки и движений в этом положении
- самостоятельный перевод с кровати на кресло-коляску
- самостоятельное вставание и контролируемое движение задним ходом
- стоять и двигаться самостоятельно в этом положении
- самостоятельная, функциональная походка.
Параллельно с вышеперечисленными действиями пациент должен заниматься основными повседневными делами с первых дней после инсульта, и, прежде всего, одеваться, пользоваться личным туалетом, а также готовить и принимать пищу. Такой образ действий глубоко оправдан тем, что степень расстройства вышеперечисленных функций во многом определяет степень самостоятельности больного и является основой для формирования более сложных двигательных навыков - тех, которые определяют его возвращение к труду или другие формы самореализации (напр.манипулятивные способности).
Физиотерапия после инсульта: нейрофасилитация
Стратегия воссоздания двигательных функций в преморбидной форме является сегодня наиболее очевидным направлением действий у пациентов, перенесших инсульт. Это направление получило название «нейрофасилитация» и наиболее полно было разработано главным образом двумя физиотерапевтическими концепциями: проприоцептивной нервно-мышечной фасилитации и концепцией Бобата. Подход терапевтов, использующих PNF и NDT-Bobath с середины двадцатого века, стал прорывом в двигательном лечении пациентов с инсультом, поскольку физиотерапия стала сосредотачиваться на пораженной половине тела с убеждением, теперь подтвержденным многочисленными научными данными, что стимуляция может уменьшить степень пареза. Предшественники современной физиотерапии считали, среди прочего, что модели патологического мышечного тонуса видоизменяются в ответ на использование соответствующих упражнений, влияющих на формирование более правильных моделей движений. Считалось, что движение можно восстановить за счет использования в терапии многих техник фасилитации и стимуляции, в которых терапевт обычно использует свое тело и предметы быта, реже ортопедические приспособления.
Современный подход обеих вышеуказанных концепций к кинезотерапии больных после инсульта является результатом эволюции взглядов многих специалистов на данную тему на протяжении многих лет и является практическим отражением последних результатов научных исследований в области нейрофизиологии и принимает другие концепции улучшения, такие как Программа восстановления движения, Терапия движением, вызванная необходимостью, и другие.
Во время раннего госпитального периода постинсультной физиотерапии пациенты безуспешно пытаются двигать обмякшими конечностями, а неправильно назначенные двигательные процедуры (например, слишком сложные упражнения) усугубляют состояние, при котором пациенты перестают пользоваться пораженными сегментами тела. Эта ситуация является результатом специфического поведения больного, состоящего в переживании неудач. Больной, видя отсутствие эффекта от упражнений, подсознательно отказывается от использования пораженной половины тела, несмотря на имеющийся двигательный потенциал, что определяется как «синдром выученного неиспользования». В свете последних научных данных пациент должен быть проинформирован о том, что быстрое спонтанное восстановление функции может быть ограничено во времени, но также должен знать, что ощутимое улучшение может быть достигнуто на всю жизнь с помощью интенсивных тренировок и повторения функции.
Эффективность физиотерапии после инсульта
Существует множество научных доказательств эффективности физиотерапии после инсульта. Тренировка с отягощениями мышечной силы нижних и верхних конечностей может улучшить силу даже спустя много лет после инсульта. Тренировки на выносливость повышают функциональную эффективность и значительно улучшают сердечно-сосудистые и легочные параметры спустя много месяцев после инсульта. Очень важно для перевоспитания функций поддерживать правильный объем движений с первых дней после инсульта и не допускать патологического напряжения мышц, чего можно добиться методами растяжки, суставной и мышечной мобилизации, серийного гипсования конечностей, тейпирования. (бинтование эластичной лентой), использование ортезов, работа над правильной осанкой тела.
Импульсно-двигательная терапия по необходимости (CIMT), т.е. «семейство терапевтических мероприятий, направленных на провоцирование человека после инсульта на гораздо более интенсивное использование более слабой верхней конечности в течение многих часов в день путем ограничения движения здоровой половины тела», эффективен даже спустя много лет после инсульта. Обучение ходьбе на беговой дорожке признано примером эффективной целенаправленной терапии. Несколько научных исследований показали значительную стимуляцию моторной коры при воображении движений.
Полезно знать
Новые технологии в кинезотерапии после инсульта ожидаются как «ноу-хау», повышающие эффективность лечения, а главное, большее снижение двигательного дефицита, и как тонкие, чувствительные и объективные инструменты, проверяющие результаты реабилитации. В области двигательной терапии очень обнадеживают результаты исследований виртуальной реальности, робототехники и интерактивных программ обратной связи.