Эндометриоз встречается с высокой частотой, но механизм его формирования до сих пор не установлен. Поэтому лечение эндометриоза лишь смягчает его последствия. Что такое эндометриоз? Что такое эндометриоз и как его лечить?
Эндометриоз - что это такое?
Эндометриоз (внешний эндометриоз) - это хроническое заболевание, при котором клетки эндометрия разрастаются вне своего надлежащего местоположения, то есть внутри матки.
Очаги эндометриоза чаще всего располагаются в пределах репродуктивных органов женщины, а также в других близлежащих органах - мочевом пузыре, толстой кишке или брюшине. В редких случаях клетки эндометрия можно обнаружить даже в очень отдаленных местах, таких как диафрагма, кожа или легкие.
Симптомы эндометриоза
Симптомы эндометриоза могут быть самыми разными:
- Одним из самых ранних и наиболее распространенных симптомов эндометриоза является тазовая боль. Обычно это является причиной обращения пациента к врачу. Болевые недуги появляются в основном во время менструации, но могут сопровождать и половой акт (этот симптом называется диспареунией), мочеиспускание или стул. Наиболее интенсивные боли возникают при глубоком инфильтративном эндометриозе.
- Очаги эндометриоза, расположенные вблизи мочевого пузыря или кишечника, могут ошибочно свидетельствовать о заболеваниях мочевыделительной или пищеварительной системы. Бывает и так, что боль, вызванная эндометриозом, иррадиирует в область позвоночника.
- Боль является результатом как ежемесячных кровотечений из эндометриоидных очагов, так и вызванного ими воспаления.
- Воспалительная реакция приводит к образованию рубцов и спаек, что может еще больше усугубить боль. Дополнительным механизмом его образования является прямое сдавление нервов эндометриальными имплантатами.
- Другой группой нарушений, вызванных эндометриозом, являются изменения менструального цикла и проблемы с фертильностью. Иногда они являются единственным симптомом заболевания.
Эндометриоз и беременность
Считается, чтоэндометриоз может привести к бесплодию несколькими способами.
Во-первых, наличие очагов эндометриоза в маточных трубах может привести к их закупорке и, таким образом, препятствовать оплодотворению. Аналогичным образом на фертильность влияют спайки, возникающие в результате болезни.
Во-вторых, эндометриоз, локализующийся в яичниках, мешает их нормальному функционированию и нарушает процесс овуляции.
В-третьих, эндометрий в неправильных местах может заставить иммунную систему «отторгнуть» эту ткань. Следствием таких иммунных нарушений могут быть проблемы с имплантацией эмбриона в стенку матки, а также повышенная частота выкидышей. Подсчитано, что эндометриоз поражает 35-50% населения. пациенты, у которых проблемы с беременностью.
Причины эндометриоза
Современная концепция причин эндометриоза объединяет несколько различных теорий, выработанных в результате многолетних исследований этого заболевания.
В настоящее время считается, что в основе заболевания лежат генетические, иммунные, гормональные факторы и факторы окружающей среды. Индивидуальная предрасположенность к развитию заболевания накладывается на различные механизмы, заставляющие клетки эндометрия перемещаться или образовываться в неправильных местах.
Ключевые понятия о причинах развития эндометриоза включают:
Теории движения клеток эндометрия
Одной из основных и в то же время древнейших теорий, объясняющих образование эндометриоза, является теория ретроградной менструации. В соответствии с ней считается, что во время менструации, помимо нормального выделения отслоившегося эндометрия из организма женщины, происходит также так называемое ретроградная менструация. Это феномен движения менструальной крови вместе с клетками эндометрия по фаллопиевым трубам и в брюшину.
Клетки эндометрия сохраняют способность выживать на новом месте, затем размножаются и таким образом формируют очаги эндометриоза.
Хотя теория кажется логичной, она, безусловно, не является полным объяснением всего явления. Подсчитано, что ретроградная менструация затрагивает до 90% женщин. менструирующие женщины. Вероятно, что у части из них на этой почве развиваются дополнительные факторы (частота заболевания оценивается в ок.10% населения).
Связь между эндометриозом и менструальным застоем подтверждается наблюдением повышенной частоты заболевания у пациенток с нарушением его оттока (например, в результате врожденных пороков репродуктивных органов).
Женщины с коротким менструальным циклом (что приводит к более частым менструациям) также имеют более высокий риск эндометриоза.
Есть также теории о возможности распространения клеток эндометрия через кровь или лимфу - они могут объяснить вспышки эндометриоза в более отдаленных местах.
Другой причиной смещения клеток эндометрия могут быть хирургические вмешательства. Типичным примером такого «механического» переноса эндометрия является эндометриоз в рубце после кесарева сечения.
Теория образования клеток эндометрия
В дополнение к пролиферации клеток при ретроградной менструации также возможно спонтанное образование клеток эндометрия в различных местах. Может возникнуть в процессе метаплазия - превращение одного типа клеток в другой. Еще одним предполагаемым механизмом является образование эндометриальных очагов из стволовых клеток, сохраняющих способность трансформироваться в ткани любого типа.
Иммунная теория
Одним из вероятных механизмов, повышающих риск эндометриоза в результате задержки менструальной крови, является нарушение иммунной системы. В правильно функционирующем организме оставшиеся остатки месячной крови должны «очищаться» клетками иммунной системы. Нарушение их активности может увеличить риск сохранения клеток эндометрия в неправильном месте.
Генетическая теория
До сих пор не идентифицирован ни один ген, отвечающий за развитие эндометриоза. Скорее всего, будут затронуты варианты нескольких разных генов. Хотя результаты здесь не являются специфическими, участие генетических факторов было подтверждено в исследованиях однояйцевых близнецов. Наличие эндометриоза у ближайших родственников (мать, сестра) связано с повышенным риском заболевания.
Теория окружающей среды
Факторы окружающей среды могут играть дополнительную роль в развитии эндометриоза. Согласно некоторым исследованиям, диета с ограниченным содержанием красного мяса может снизить риск заболевания. В свою очередь, повышенный риск может быть связан с воздействием некоторых химических веществ (например, вредных для человека диоксинов).
Гормональная теория
Ткань эндометрия, расположенная вне матки, ведет себя точно так же, как и та, которая находится в нужном месте. Он подвержен циклической перестройке вместе с изменением концентрации половых гормонов в течение менструального цикла. Считается, что гормональные факторы могут влиять как на выживаемость клеток эндометрия в необычных местах, так и на их способность расти и размножаться.
Виды эндометриоза
Для описания эндометриоза используются различные системы классификации, основанные, например, на расположении или тяжести поражений.
Основной отдел включает три вида эндометриоза:
Эндометриоз брюшины
При перитонеальной форме очаги эндометриоза прикрепляются к поверхности брюшины, тонкой оболочки, окружающей органы брюшной полости и малого таза.
Эндометриоз яичников
Эндометриоз яичников чаще всего протекает в виде кист эндометрия. Клетки эндометрия, имплантированные в яичник, разрастаются и вызывают местные ежемесячные кровотечения, образуя кисты. Из-за характерного внешнего вида их содержимого их называют шоколадными кистами. Кисты эндометрия чаще всего локализуются в яичниках, хотя они также могут возникать в других местах таза или брюшной полости.
Глубоко инфильтрирующий эндометриоз
Последний тип эндометриоза - глубоко инфильтрирующая форма. При этом варианте ткань эндометрия проявляет высокую пролиферативную активность, проходит через брюшину и инфильтрирует ее поверхность более чем на 5 мм. В инфильтрат могут вовлекаться окружающие органы: мочевой пузырь, мочеточники, прямая кишка и другие отделы кишечника.
Стадии эндометриоза
В целях стандартизации способа описания тяжести заболевания была введена классификация ASRM (Американское общество репродуктивной медицины). Это четырехбалльная шкала, основанная на количестве, типе и размере очагов эндометриоза, инфильтрации окружающих тканей и наличии дополнительных очагов (например, спаек).
Стадии эндометриоза по шкале ASRM
- стадия I (минимальная) - видны незначительные поражения (менее 5 мм) и имеются несосудистые спайки и свободные трубные гифы в маточных трубах и яичниках
- стадия II (легкая) - изменения в яичниках имеют диаметр более 5 мм, появляются спайки между широкими связками и яичниками, а также в маточных трубах и яичниках; очаги эндометриоза также наблюдаются в прямокишечно-маточном пространстве, появляются эндометриальные (шоколадные) кисты
- стадия III (умеренная) - широкие (крестцово-маточные) связки в сращениях с яичниками или маточными трубами, также встречаются спайки в гифах маточных труб, в спайках яичников, в маточных трубах появляются очаги эндометриоза. прямокишечно-маточный мешок
- IV стадия (тяжелая) - матка неподвижна, ретрофлексирована и прикреплена к кишечнику или смещена кзади. Кишечник сращен с брюшиной прямокишечно-маточного кармана, прямокишечно-маточными связками или эндометрием; появляются очаги эндометриоза в мочевом пузыре, аппендиксе, влагалище, шейке матки
Интересно, что вышеприведенная классификация лишь оценивает продвижение изменений в контексте их описания извне. Однако это не влияет на степень недомогания, испытываемого пациентами.
Эндометриоз первой степени может вызывать очень сильную боль, но бывает, что заболевание, которое по этой шкале находится на очень запущенной стадии, не дает никаких симптомов. Стадия прогрессирования также не коррелирует с риском других осложнений заболевания, таких как бесплодие.
Диагностика эндометриоза
Диагностика эндометриоза включает:
- Подробное интервью. Простое описание недомоганий и симптомов, испытываемых пациентом, может направить подозрение врача на это конкретное состояние.
- Гинекологический осмотр. При осмотре в зеркалах могут визуализироваться очаги эндометриоза, например, в стенке влагалища. С другой стороны, пальпация (осязание) может выявить боль в половых органах, аномальное утолщение, узелки и изменения, характерные для кист эндометрия.
- Наличие последнего также может быть подтверждено визуализирующими исследованиями (трансвагинальное УЗИ или реже магнитно-резонансная томография).
- При подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз, локализующийся в области толстой кишки, возможно проведение трансректального УЗИ.
- Безусловно, лучшим и наиболее точным методом диагностики эндометриоза является диагностическая лапароскопия. Через кожные покровы живота вводятся специальные инструменты с миниатюрной камерой, что позволяет провести тщательный осмотр и оценку очагов заболевания.
- Лапароскопия также позволяет брать образцы, которые затем подвергаются микроскопическому анализу для подтверждения диагноза. Во время процедуры также возможно применение хирургических методов лечения эндометриоза.
Лечение эндометриоза - два варианта лечения
Поскольку механизмы эндометриоза остаются неясными, до сих пор не существует этиотропной терапии эндометриоза.
Терапия направлена на облегчение его эффектов и симптомов.
Приоритетыв лечении эндометриоза:
- замедление или устранение вспышек заболеваний
- устранение боли
- восстановление плодородия
Существуют два основных терапевтических пути: фармакологический и хирургический. Оба метода часто используются вместе для усиления эффекта лечения.
Медикаментозное лечение эндометриоза
Важнейшими группами препаратов, применяемых при эндометриозе, являются обезболивающие, противовоспалительные и гормональные препараты. Последние предназначены для прекращения менструации и/или снижения уровня эстрогенов в организме. Таким образом ограничивается их стимулирующее действие на эндометрий, что способствует угасанию очагов эндометриоза.
Этого эффекта можно добиться различными путями: подавлением функции яичников (обычно комбинированными противозачаточными таблетками), усилением эффектов прогестерона (оказывающего эффект, противоположный эстрогенам) или прямым ингибированием выработки эстрогенов.
Гормональные препараты обычно являются терапией первой линии. При неэффективности может потребоваться хирургическое лечение.
Гормональная терапия не применяется у пациенток, у которых есть проблемы с беременностью. Лечение бесплодия, связанного с эндометриозом, чаще всего хирургическое (см. ниже). Если это неэффективно, могут потребоваться вспомогательные репродуктивные методы (например, экстракорпоральное оплодотворение).
Оперативное лечение эндометриоза
Тип и объем операции зависят от степени изменений, а также от возраста и ожиданий пациентов.
Для женщин, планирующих беременность, самым важным аспектом является сохранение фертильности. Лечение тогда менее радикальное - очагиэндометриоза удаляются таким образом, чтобы как можно меньше повредить яичники и другие органы репродуктивной системы. Во время операции также освобождаются спайки, чтобы восстановить правильную анатомию репродуктивного органа.
В настоящее время большинство операций выполняется лапароскопически. Это менее инвазивная процедура по сравнению с операциями, связанными со вскрытием брюшной стенки. Лапароскопия предполагает введение эндоскопа и других специальных инструментов в брюшную полость через небольшие разрезы.
Процедуры, проводимые пациенткам, не планирующим беременность, могут быть более радикальными. Они предполагают удаление яичников с обеих сторон, иногда в сочетании с удалением матки (гистерэктомия).
- Жизнь после удаления яичников и матки
Более обширное хирургическое вмешательство может также потребоваться для пациентов с глубоким инфильтративным эндометриозом. Резекция заболевания может потребовать удаления других органов, таких как стенка мочевого пузыря или часть кишечника жир.
Независимо от выбранного метода лечения, необходимо знать, что эндометриоз является хроническим заболеванием - несмотря на первоначальную эффективность терапии, недуги могут рецидивировать. Чем больше очагов заболевания удастся удалить во время операции, тем больше шансов на долгосрочное улучшение.
Гормональная терапия обычно помогает контролировать боль, но ее обычно необходимо использовать в течение длительного времени - попытка остановиться часто приводит к рецидиву неприятных симптомов.
Пока не будут известны точные причины вспышек эндометриоза, к сожалению, противодействовать механизмам, лежащим в основе заболевания, не удастся.
Полезно знать
Является ли эндометриоз раком?
Как упоминалось выше, имплантаты слизистой оболочки ведут себя аналогично слизистой оболочке, от которой они отделились. Похожие, но не идентичные. Проще говоря - под влиянием гормональной перестройки во время цикла клетки в имплантатах, подобно клеткам эндометрия, растут, а затем отторгаются во время менструации. Эксфолиация сопровождается незначительной кровоточивостью. Это значит, что каждый месяц, кроме менструации, есть еще своеобразная параллельная «менструация», но уже вне полости матки. Поскольку кровь из этих имплантатов не имеет естественного выхода, она образует спайки, которые продолжают расти с каждой менструацией.
Эндометриоз не является раком. Клетки из имплантатов имеют некоторые признаки рака - они вызывают локальное воспаление. Иммунная система должна их уничтожать, но не может справиться ни с ними, ни с раковыми клетками. Со временем имплантаты превращаются в опухоли, которые, как и опухоли, образуют сеть кровеносных сосудов, через которые они питаются. Хотя аналогий больше, это заболевание не рак.