Новые результаты клинических испытаний, представленные на мартовском Конгрессе Европейской ассоциации сердечного ритма в Лиссабоне, прокомментировал Михал М. Фарковски, доктор медицинских наук, Институт кардиологии в Варшаве, член правления SRS PTK и Комитет научных инициатив EHRA.
Конгресс EHRA 2019 в Лиссабоне в этом году оставил много интересных научных докладов, которые имеют реальный шанс навсегда изменить клиническую практику в лечении сердечных аритмий. Представленные отчеты включали два рандомизированных клинических испытания, представленных в рамках престижной сессии Late Breaking Trials, посвященных кардиоверсии пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий (ФП) соответственно. Обе темы важны и практичны: они касаются общей клинической проблемы - кардиоверсии ФП - одной из наиболее часто выполняемых кардиологических процедур. Отчеты могут побудить клиницистов и ученых задуматься о ведении пациентов, страдающих мерцательной аритмией - аритмией, которая, по последним оценкам, поражает до 10% людей старше 75 лет.
Нужно ли пациенту с приступом фибрилляции предсердий, длящимся менее 48 часов, немедленно провести попытку кардиоверсии при аритмии?
Этот вопрос задали себе исследователи из Нидерландов при подготовке и проведении исследования RACE 7 ACWAS. Это было рандомизированное многоцентровое клиническое исследование, в которое были включены пациенты с первым или последующим приступом фибрилляции предсердий при условии отсутствия в анамнезе острой ишемии или эпизодов персистирующей ФП.
Пациенты основной группы были квалифицированы для планового раннего амбулаторного визита, в ходе которого принималось возможное решение об отсрочке кардиоверсии. Препараты для контроля ЧСС использовались на разовой основе.
В контрольной группе проводилось лечение по местному стандарту: фармакологическая или электрическая кардиоверсия. Результаты исследования были однозначными: на протяжении месячного наблюдения процент пациентов с синусовым ритмом был одинаковым, а качество жизни пациентов обеих групп достоверно не различалось. Важно отметить, что спонтанная кардиоверсия произошла в течение 48 часов почти у 70% пациентов в исследуемой группе. Продолжительность пребывания пациентов в отделении неотложной помощи сократилась на 25%.
Почему это важное исследование, не нужно объяснять никому, кто провел какое-то время в отделении неотложной помощи или отделении неотложной помощи больницы (IP/ER). Практически не существует дежурной службы без пациентов с недавним началом ФП, и стандартным лечением в этой ситуации является быстрая попытка фармакологической или электрической кардиоверсии. Оказывается, в подавляющем большинстве случаев такой приступ может разрешиться спонтанно в течение 48 часов без необходимости применения антиаритмических препаратов или электрической кардиоверсии. Это снижает рабочую нагрузку и ресурсы, а также снижает риск осложнений, связанных с ранней кардиоверсией ФП.
Как это соотносится с польскими реалиями?
В связи с организацией системы здравоохранения и временем ожидания амбулаторного визита к кардиологу возможность даже частичной кардиоверсии у пациентов с недавним приступом ФП из ИП/ЭД остается сложной задачей. Тем не менее, врачи, лечащие пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, получили хорошо задокументированный аргумент: существует очень высокая вероятность спонтанного рецидива синусового ритма в течение 48 часов без необходимости подвергать себя бремени экстренной кардиоверсии в IP/ER.
Когда показана кардиоверсия: должны ли пациенты с персистирующей ФП и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) подвергаться внешней или внутренней (шоковой ИКД) электрической кардиоверсии?
Еще одно исследование и еще один интересный результат. Пациенты с ранее имплантированным ИКД, направленные на плановую кардиоверсию по поводу персистирующей ФП, подходили для участия в описанном рандомизированном клиническом исследовании. В основной группе кардиоверсию выполняли разрядом ИКД максимальной энергии, в то время как в контрольной группе использовали стандартный наружный дефибриллятор, но электроды дефибриллятора располагали в передне-заднем положении. Показано, что внешняя кардиоверсия определенно более эффективна и не представляет угрозы для системы ИКД. Кроме того, внешняя кардиоверсия была столь же эффективна у пациентов, у которых внутренняя кардиоверсия с помощью ИКД ранее была неудачной.
Это исследование имеет прямое клиническое значение: наружную кардиоверсию с электродами в передне-заднем положении следует искать у пациентов с ИКД, а неэффективная внутренняя кардиоверсия в виде, например, неадекватного разряда ИКД не препятствует восстановлению синусовый ритм с помощью внешнего дефибриллятора. Следует подчеркнуть роль положения внешних электродов дефибриллятора: в положении «спереди назад» расстояние между электродами минимально и вектор разряда обходит имплантированный генератор. Подобное размещение внешних электродов дефибриллятора может быть полезным при попытках кардиоверсии у пациентов с большим поперечным размером грудной клетки, у пациентов с ожирением или эмфиземой, а также после безуспешных процедур с использованием стандартного расположения электродов.