Астма становится все более распространенным респираторным заболеванием. Число больных планомерно растет, но в то же время, благодаря прогрессу науки, появляется все больше возможностей эффективного лечения заболевания. Одним из них, чрезвычайно ценным для больных с наиболее тяжелой формой заболевания, тяжелой астмой, является биологическое лечение.
Всемирная организация здравоохранения оценивает число больных астмой более чем в 235 миллионов человек. Ежегодно от него умирает около 400 000 человек. Большинство случаев, ок.20% населения, встречается в развитых странах, в т.ч. Великобритании, Австралии, Швеции, Финляндии и меньше всего (1%) среди эскимосов и японцев. В Польше болеет около 4 миллионов человек. 11% составляют дети в возрасте 6-14 лет и около 9-10% населения составляют взрослые. Однако эта статистика является лишь оценочной, так как многие случаи заболевания остаются недиагностированными.
Астма бывает нескольких форм, которые специалисты называют фенотипами. Наиболее тяжелой формой бронхиальной астмы является тяжелая форма бронхиальной астмы, которой по статистике страдает 3,7% астматиков. Тяжелая астма очень часто препятствует нормальному функционированию из-за частых обострений и госпитализаций. Это серьезная нагрузка на систему здравоохранения и семьи пациентов.
Мы говорим спрофессором Как лечится эта форма астмы и преимущества биологической терапии вызов доктор хаб. n med Maciej Kupczyk из отделения внутренних болезней, астмы и аллергии Лодзинского медицинского университета, избранный президент Польского общества аллергологов.
- По данным эпидемиологов, до 15 000 человек в Польше могут претендовать на биологическое лечение тяжелой астмы. люди. В настоящее время только около 1000 человек лечатся таким образом. пациенты. Почему это происходит?
проф. Maciej Kupczyk: Конечно, мы могли бы лечить больше пациентов, чем в настоящее время, но на ограниченное число пациентов, использующих биологические методы лечения, влияют несколько аспектов. Во-первых, критерии включения в терапевтическую программу в Польше немного строже, чем предусмотренные в характеристиках лекарственного средства, т.е. рекомендации, для какой группы пациентов предназначен препарат.
Во-вторых, мы должны помнить о логистических аспектах, потому что лечение проводится в отдельных специализированных центрах, которые неравномерно распределены по стране. Это хорошее правило, потому что эти центры имеют адекватные диагностические возможности и опыт в распознавании, дифференциации и лечении тяжелобольных людей. Но расположение центров в академических городах затрудняет доступ многих пациентов к ним за очередной дозой лекарства.
Еще одна проблема - это гиподиагностика тяжелой астмы. К сожалению, до сих пор широко распространено мнение, что у больного часты обострения заболевания, что он должен периодически принимать системные, т.е. пероральные, стероиды.
Между тем, согласно последним глобальным рекомендациям Глобальной инициативы по астме (GINA) по лечению астмы, на пятом этапе лечения, т.е. в случаях тяжелого течения астмы, пациента следует направлять к специалисту центр, где врачи рассмотрят возможность начала биологического лечения. Но это не всегда так, поэтому наверняка есть группа больных, которые еще не были направлены на биологическое лечение. Мы все еще ищем таких пациентов и пытаемся внедрить у них биологическое лечение.
И последняя причина ограничения доступа к биологической очистке - экономическая. Терапевтические программы ложатся тяжелым финансовым бременем на специализированные центры. Как правило, программы недофинансируются плательщиком. Есть центры, которые могут обслуживать несколько-десяток пациентов, но на этом их финансовые возможности заканчиваются.
Кроме того, во многих учреждениях не хватает персонала для наблюдения и лечения пациентов с тяжелой астмой. Пациенты с тяжелой астмой нуждаются в большом внимании и заботе со стороны медицинского персонала, а этого постоянно не хватает, потому что у больниц нет денег, чтобы нанять дополнительный персонал.
- До сих пор программа лекарств вынуждала пациентов с тяжелой формой астмы часто посещать больницы. В зависимости от вводимого препарата пациент приходил в больницу каждые две недели или один раз в месяц. С 1 ноября Минздрав ввел изменение, разрешающее отпуск биопрепаратов в течение 3 месяцев для самостоятельного приема в домашних условиях.
M. K.: Меньшее количество посещений больниц, безусловно, пойдет на пользу пациентам. Однако медицинский персонал по-прежнему обременен чрезмерной так называемой составление отчетов. Но это не уменьшит обязательств, вытекающих из необходимости постоянного наблюдения за ходом лечения и наблюдения за возможными осложнениями самого заболевания.
Одно дело самостоятельно принимать лекарства, но контроль за лечением требует участия врачей, медсестер и вспомогательного персонала. Также стоит помнить, что многое зависит от специфики вводимого препарата. Существуют биологические препараты, которые имеют удобный для пациента график приема, например, каждые два месяца. Это сокращает количество необходимых посещений специализированного центра, но не решает всех проблем.
- В чем суть биологической очистки?
M. K.: Биотерапия - очень современный метод лечения, в котором используются моноклональные антитела. Они создаются в лабораториях и нацелены на иммунные механизмы, лежащие в основе развития самых тяжелых форм астмы.
Давайте рассмотрим тяжелую аллергическую астму. Медиатором, определяющим развитие заболевания, являются антитела IgE. Если мы распознаем этот фенотип астмы, мы сможем использовать моноклональные антитела омализумаб, которые будут работать против IgE. А значит, мы остановим главного виновника болезни.
Для эозинофильной (тяжелой) астмы имеется ряд препаратов, которые подавляют опосредованное ИЛ-5 воспаление в дыхательных путях. Известно, что ИЛ-5 способствует развитию тяжелого воспаления в дыхательных путях. Поэтому мы даем препараты, которые ингибируют эти медиаторы, чтобы погасить воспаление.
- Биологическое лечение предназначено только для пациентов с тяжелой астмой или его также можно использовать для пациентов с ХОБЛ?
M. K.: Современная медицина располагает десятками биологических препаратов, которые используются во многих областях. Биологические препараты вводят онкологическим больным в рамках терапевтических программ.
Есть программы по дерматологии или аллергологии, например, при спонтанной крапивнице, атопическом дерматите. Биопрепараты используют также гастрологи и ревматологи.
Что касается ХОБЛ, то в мире не зарегистрировано ни одного биопрепарата для лечения этого заболевания. На развитие заболевания в основном влияет курение сигарет, но моноклональные антитела на это не действуют.
- Тяжелая астма - это заболевание, которое часто лишает пациента самостоятельности, обрекает больного на отказ от учебы или работы. Меняет ли биологическое лечение судьбу пациентов?
М. К.: Тяжелая форма бронхиальной астмы чрезвычайно обременительна для больного, его семьи, а также для системы здравоохранения. Прямые и косвенные затраты чрезвычайно высоки, что, к счастью, привлекает все больше и больше внимания. Выражаясь поэтично, биологическое лечение - это магия.
Конечно, для этого необходимо правильно подготовить пациента к лечению, т.е. распознать механизмы, способствующие развитию заболевания. Чтобы не ошибиться и индивидуально подобрать препарат для больного, проводят фенотипирование, т.е. поиск фактора, определяющего развитие заболевания. Для этого требуется специализированное оборудование, знания и опыт специалистов.
Когда мы правильно выбираем лекарство, здоровье большинства наших пациентов значительно улучшается. Уменьшается количество неприятных симптомов, возникающих днем и ночью, улучшается переносимость физических нагрузок. Пациент может заниматься спортом, вернуться к работе или учебе. Он может функционировать как здоровый человек. И самое главное - уменьшается количество обострений болезни, а значит и количество госпитализаций, внеплановых посещений врача, вызовов скорой помощи.
С моей точки зрения крайне важно, чтобы больной редко нуждался в экстренном лечении, т.е. в частом применении системных стероидов. Это хорошие препараты, но длительное применение чревато серьезными осложнениями.
Может развиться синдром Кушинга, который характеризуется ожирением туловища, одутловатостью лица с опухшими веками, розовыми растяжками на коже. Длительное применение системных стероидов способствует остеопорозу, тромбоэмболиям или бактериальным суперинфекциям. Подбирая правильное биологическое лечение, мы можем уберечь пациентов от подобных осложнений или, по крайней мере, снизить риск их возникновения.
- Вы сказали, что биологическое лечение - это магия. У нее тоже есть темная сторона?
М. К.: Помимо некоторых логистических сложностей с доставкой пациентов в специализированные центры, особенно когда схема лечения предусматривает введение препарата каждые две недели, мы не наблюдаем никаких значительные побочные эффекты биологической очистки. Это связано с исключительным вниманием к разработке и производству биологических препаратов, которые поэтому очень безопасны.
Да, бывают единичные случаи генерализованной аллергической реакции. Но в мировой литературе описаны лишь единичные случаи побочных эффектов. Это не означает, что при введении биологических препаратов мы полностью доверяем убеждению в их безопасности. После первой дозы мы наблюдаем за каждым пациентом в течение двух часов. При последующих дозах наблюдаем в течение получаса.
Единственным недостатком биологической терапии для пациента является необходимость регулярного обращения в больницу. Врачи будут обременены бюрократией и т.н. составление отчетов. Высокие медицинские расходы плательщика. Но в конечном итоге это все равно окупается, потому что сокращаются расходы на частые и дорогостоящие госпитализации, вызовы скорой помощи и, наконец, расходы на больничные или пособия.
- Как долго длится биологическая очистка?
М. К.: Продолжительность биологической обработки зависит от формы заболевания. При астме решающим фактором является возраст больного. Педиатры, занимающиеся лечением тяжелой бронхиальной астмы у детей, во многих случаях наблюдают полное исчезновение симптомов заболевания, что, однако, не всегда означает полное излечение от бронхиальной астмы.
У взрослых, имеющих стойкую форму заболевания, аллергию или астму, все обстоит иначе. Некоторые пациенты принимают биопрепараты в течение двух лет. По истечении этого срока убираем их и наблюдаем за самочувствием. Также есть группа больных, нуждающихся в более длительном лечении, возможно даже хроническом.
- Влияют ли сопутствующие заболевания у взрослых на лечение?
M. K.: В отличие от ХОБЛ коморбидность менее важна при течении астмы. Это следует, в том числе, из потому что астма, как правило, болезнь молодых людей.
Астма обычно начинается в детстве и продолжается всю жизнь. Средний возраст наших пациентов 40-60 лет. Это мультиморбидные люди. Безусловно, ожирение следует считать сопутствующей патологией, что в случае астмы и других респираторных заболеваний является весьма отягощающим фактором.
- Стандартное лечение астмы включает ингаляционные стероиды, бронходилататоры и системные стероиды во время обострений. Может ли биологическая очистка остановить действие этих групп препаратов?
М. К.: Нет. Это не так. Больной с тяжелой астмой обычно принимает ингаляционные стероиды и бронходилататоры. Включение в терапевтическую программу не означает прекращение приема основных препаратов. Их необходимо принимать регулярно.
У некоторых пациентов можно значительно снизить дозы принимаемых препаратов, но самое главное в биологической терапии то, что мы можем уменьшить дозу системных стероидов, которые, как я уже говорил, обладают большим побочные эффекты.
Ингаляционные стероиды такой угрозы не несут. Больные тяжелой астмой применяют их хронически, без риска осложнений. Важно отметить, что ингаляционные стероиды вводят в дозах, в несколько десятков раз меньших, чем системные стероиды. Безопасность введения ингаляционных стероидов зависит не от активного вещества, а от типа ингалятора. Современные ингаляторы имеют лучшее депонирование, т.е. позволяют ввести препарат в нижние отделы дыхательных путей.
- Биологическое лечение в Польше доступно в рамках программы медикаментозного лечения тяжелой астмы, проводимой в узкоспециализированных центрах. В Польше их около 50. Что нужно сделать, чтобы попасть в программу?
M. K.: В первую очередь нужно знать, что в Польше есть такие возможности лечения тяжелой астмы. Здесь на помощь приходит просвещение пациентов и врачей первичной медико-санитарной помощи. Чтобы иметь право на биологическое лечение, у вас должна быть диагностирована тяжелая неконтролируемая астма. Административное условие - направление от лечащего врача.
- Лечение тяжелой астмы в Польше проводится по мировым стандартам, хотя количество пациентов в терапевтических программах пока не впечатляет. Какие инструменты еще ждут специалистов в борьбе с тяжелой астмой?
М. К.: Ждем более современные препараты, в том числе современные ингаляционные препараты с антихолинергическим действием. Они зарегистрированы, но еще не утверждены для возмещения. Поэтому нашим пациентам они недоступны.
Они были бы очень полезны, т.к. двойная бронходилатация, т.е. одновременное применение двух препаратов с разным механизмом действия у больных с тяжелой формой заболевания, принесет больным много пользы.
Мы также ждем возможности назначения пациентам трех препаратов, которые будут в одном ингаляторе. Это современные ингаляторы, облегчающие правильное введение ингаляционных стероидов.
Хочу добавить, что крайне важным изменением, внесенным в лекарственные программы, является сокращение периода ожидания смены биологического препарата. В Польше, когда больному давали не тот биологический препарат и нужно было заменить его другим, приходилось выдерживать шестимесячный перерыв, хотя медицинских показаний для такой процедуры нет. В мире именно врач решает, когда менять лекарство. Нам удалось сократить это время до трех месяцев, что крайне важно для пациентов с тяжелой астмой. В других странах не используются такие длительные интервалы между процедурами.
Мы рады лечить наших пациентов в рамках терапевтических программ. После прохождения программы пациент не платит ни копейки за дорогостоящее лечение. Без программ биологическое лечение было бы доступно горстке пациентов. Это огромное преимущество терапевтических программ.