Посттромботический синдром - довольно распространенное заболевание, являющееся хроническим осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ). Подсчитано, что у 23-60% пациентов после эпизода тромбоза в течение 2 лет развиваются симптомы венозной недостаточности. Посттромботический синдром, как и сам тромбоз, в первую очередь поражает нижние конечности.
Посттромботический синдром (ПТС) может быть осложнением различных нарушений кровообращения в нижних конечностях, но чаще всего диагностируется как осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ). Важно отметить, что симптомы тромботического синдрома могут проявиться спустя месяцы или даже годы.
Посттромботический синдром: причины
Точная причина посттромботического синдрома не ясна. Несомненно, однако, его можно увидеть в повреждении и неэффективности системы глубоких вен - сосудов, отвечающих за отток крови от нижних конечностей к сердцу.
Предполагается, что основным причинным фактором является неполное растворение тромба, который, организуясь и фиброзируя, может постоянно ограничивать проходимость венозного сосуда.
Одна из гипотез связана с тромбозом, повреждением системы венозных клапанов, основной задачей которых является предотвращение обратного тока крови.
Этиология этого расстройства сложна, однако симптомы синдрома обусловлены нарушением кровотока от нижних конечностей.
В результате повышается давление в венозном кровотоке, что повреждает мелкие сосуды и окружающие ткани.
Посттромботический синдром: симптомы
Симптомы посттромботического синдрома могут сильно различаться. Они охватывают спектр заболеваний, характерных для хронической венозной недостаточности. Основными симптомами (ощущаемыми пациентом) в первую очередь являются:
- тяжесть в ногах
- боли в конечностях - постоянные или периодические, могут быть судороги
- покалывание, зуд
Боль обычно усиливается при ходьбе или стоянии в течение длительного времени и ослабевает при отдыхе в положении лежа, особенно с приподнятыми ногами.
Конечности, пораженные ПИН, также претерпевают ряд изменений, таких как:
- отек конечности - обычно самый ранний симптом
- варикозное расширение вен - обычно предшествуют телеангиэктазии (расширенные мелкие сосуды, так называемые «пауки»)
- коричневое или красноватое изменение цвета кожи
- склероз подкожной клетчатки голеней
В наиболее тяжелых, запущенных случаях развиваются трудноизлечимые венозные язвы. Их типичное расположение - вокруг медиальной лодыжки, то есть на внутренней стороне голени.
Компрессионная терапия нередко длится много лет и может быть необходима постоянно
Посттромботический синдром: диагностика
Распознанные и наиболее вероятные значимые факторы риска развития посттромботического синдрома включают:
- пожилой возраст (старше 65 лет)
- ожирение (ИМТ>=30 кг/м2)
- профилактика варикозного расширения вен перед эпизодом тромбоза
- рецидив ипсилатерального тромбоза
- тромбоз, поражающий проксимальные вены (например, внутри бедренной и подвздошной вен)
- ТГВ без симптомов
- Симптомы ТГВ сохраняются через месяц после постановки диагноза
- лечение ТГВ слишком низкими дозами антикоагулянтов или несоблюдение рекомендаций врача
Посттромботический синдром: диагностика
Диагноз посттромботического синдрома обычно основывается на истории болезни симптомов и истории тромбоза, а также на клиническом обследовании любых изменений в конечностях.
Важно соблюдать временной критерий постановки диагноза посттромботического синдрома. Его можно диагностировать более чем через 3 месяца после начала ТГВ.
Ультразвуковая допплерография полезна для точной оценки нарушений венозного кровотока, особенно если рассматривается решение о хирургическом лечении.
Посттромботический синдром: лечение
Лечение хронической венозной недостаточности, особенно вызванной посттромботическим синдромом, является сложной и рискованной задачей.
Помимо назначения правильного лечения, очень важны терпение и самодисциплина пациента. Поэтому важной задачей является профилактика.
Очень важно лечить сам тромбоз. Достаточно длительный, регулярный прием антикоагулянтов в соответствующих дозах значительно снижает риск развития посттромботического синдрома.
Одним из ключевых методов является компрессионное лечение, суть которого заключается в улучшении оттока венозной крови от нижних конечностей, а, следовательно, в улучшении клинических симптомов и замедлении развития заболевания. К методам компрессионной терапии относятся:
- компрессионные чулки с градуированной компрессией (наибольшее давление на уровне щиколотки, уменьшается с ростом),
- бинты и жгуты (используются при наличии язв)
- перемежающееся пневматическое сжатие (ПНП)
Метод компрессии и применяемое давление (выраженное в мм рт. ст.) выбираются в основном в зависимости от тяжести заболевания. Компрессионная терапия применяется на каждом этапе лечения - как при профилактике посттромботического синдрома, так и при лечении тяжелых венозных язв.
В профилактике и начальной стадии лечения синдрома обычно используются чулки. Класс II (всего четыре класса компрессии) с давлением 30-40 мм рт.ст. на лодыжку.
Также используется медикаментозное лечение, которое менее эффективно. В основном это препараты, содержащие пентоксифиллин, диосмин, эсцин или добезилат кальция.
Важным элементом также являются мероприятия, направленные на лечение запущенных трофических изменений - удаление некротических тканей, наложение язвенных повязок, кожных трансплантатов и борьба с болью и сопутствующими инфекциями.
Большие надежды связаны с разработкой хирургических методов лечения антикоагулянтного синдрома.
К ним относятся, например, все чаще используются методы ангиопластики, заключающиеся в чрескожном вскрытии вен стентами и открытых операциях на основе создания сосудистых «шунтов».
Методы лечения, однако, все еще требуют исследований, чтобы лучше задокументировать их эффективность. Источники:
- Ашрани А. А., Хейт Дж. А. (2009). «Заболеваемость и бремя расходов на посттромботический синдром»
- «Факторы риска посттромботического синдрома у пациентов с первым тромбозом глубоких вен» Авторы: L. W. TICK, M. H. H. KRAMER, F. R. ROSENDAAL, W. R. FABER, C. J. M. DOGGEN
- «Посттромботический синдром» Сара Р. Васкес, PharmD, BCPS, CACP; Сьюзан Р. Кан, доктор медицины, магистр наук, FRCPC
- Интерна Щеклика 2017/18; Практическая медицина