Жизнь пациентов с местнораспространенным, неоперабельным немелкоклеточным раком легкого может быть значительно продлена, - говорят ведущие польские онкологи, - но необходимы определенные системные изменения. Рекомендации и предложения по этим изменениям были представлены в докладе «Одновременная радиохимиотерапия в лечении больных немелкоклеточным, неоперабельным раком легкого».
Рак легкого в настоящее время является наиболее распространенной злокачественной опухолью в Польше и основной причиной смерти от рака. По данным Национального онкологического регистра, число случаев рака легких в Польше составляет около 22 000 человек. в год, а к 2025 году она составит более 23,5 тыс. ежегодно. Приблизительно 3000 человек являются пациентами с местнораспространенным неоперабельным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ).
К сожалению, целых 7 из 10 пациентов с вышеперечисленным. тип рака, лечится не в соответствии с польскими и международными рекомендациями.
Многие врачи не применяют применимые терапевтические стандарты, т.е. одновременную радиохимиотерапию, что, в свою очередь, закрывает путь для лечения пациентов иммунотерапией, которая возмещается в Польше и значительно увеличивает выживаемость пациентов.
Благодаря применению симультанной радиохимиотерапии процент выживаемости больных 5 лет увеличивается на 42% по сравнению с применением последовательной ЛТ-ХТ, т.е. когда больные сначала получают химиотерапию, а затем радикальную лучевую терапию (5-летняя для одновременной и последовательной ЛТ-ХТ соответственно 15,1% против 10,6%).
По мнению авторов доклада «Одновременная лучевая химиотерапия в лечении больных немелкоклеточным, неоперабельным раком легкого», необходимо введение системных изменений, которые изменили бы эту ситуацию.
В отчет включены рекомендации и предложения по системным изменениям, подготовленные ведущими польскими экспертами, президентами Польского онкологического общества, Польского общества онкологической лучевой терапии и Польского фармакоэкономического общества для министра здравоохранения и Национального фонда здравоохранения. Теперь, как отмечают эксперты, их необходимо реализовывать.
Одновременная лучевая химиотерапия как стандарт лечения
- Одномоментная радиохимиотерапия является основным, а также наиболее эффективным методом лечения больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого III стадии. Он значительно увеличивает выживаемость пациентов по сравнению с последовательным лечением и должен использоваться в качестве стандарта. В референтном исследовании PACIFIC благодаря использованию одновременной ЛТ-ХТ с консолидирующей иммунотерапией процент выживаемости пациентов в течение 5 лет увеличился до 43% по сравнению с 36% после применения последовательной ЛТ-ХТ без консолидирующей терапии. В исторических исследованиях, проведенных 10 лет назад, 5-летняя выживаемость после одновременной и последовательной ЛТ-ХТ составила 15,1% и 10,6% соответственно. Эти данные говорят сами за себя, ведь благодаря правильной диагностике и современному лечению в лечении местнораспространенного рака легкого сделан прорыв, - подчеркивает проф. доктор хаб. доктор медицинских наук Яцек Фиют, президент Польского общества радиационной онкологии, соавтор доклада.
По словам национального консультанта в области клинической онкологии, проф. доктор хаб. n med Maciej Krzakowski, до 1000 человек в Польше могут претендовать на эту процедуру. К сожалению, ей подвержены максимум 30%. пациентов.
Причин этому, по мнению экспертов, несколько: несвоевременная диагностика, низкая информированность врачей о преимуществах одновременной лучевой химиотерапии, несоблюдение квалификационных рекомендаций при многопрофильных консультациях с привлечением специалистов по заболеваниям легких, торакальной хирургии, онкологическая лучевая терапия, клиническая онкология, отсутствие профессиональной координации лечения или возможности надлежащего использования сотрудничества между онкологическими центрами и респираторными центрами, отсутствие регистров контроля эффективности и безопасности терапии и, наконец, недостаточное или ненадлежащее финансирование процедуры одновременная радиохимиотерапия или отсутствие финансирования дополнительных расходов, связанных, например, сс транспортировкой пациента.
- Основным условием лечения в соответствии со стандартами является правильный первоначальный диагноз. Эта начальная и углубленная диагностика больных немелкоклеточным раком легкого в основном проводится в пульмонологических центрах, не имеющих прямого доступа к лучевой терапии. Отделения торакальной хирургии также обычно не расположены в строго онкологических отделениях и не имеют прямого доступа к лучевой и химиотерапии. К сожалению, такая организация пульмонологической и торакальной хирургической помощи определяет несовершенную квалификацию оптимального комбинированного лечения. Другой важной причиной аномально малого числа пациентов с 3-й стадией, получающих одновременную лучевую терапию, является тот факт, что пациентов направляют строго в онкологические центры, предлагающие лучевую терапию после химиотерапии. Слишком часто такое лечение начинают после неполной диагностики и без предварительного созыва многопрофильной консультации, что на фоне данных доказательной медицины и международных рекомендаций является неоптимальным и приводит к худшим результатам лечения, - поясняет проф.доктор хаб. п. мед. Яцек Фиджут.
По мнению экспертов, уровень знаний врачей, пульмонологов и онкологов об эффективности одновременной лучевой химиотерапии также пока невысок. Значительная часть медицинского сообщества ошибочно считает одновременное лечение токсичным, обременительным для пациента и сознательно отказывается от этого варианта, снижая шансы пациента на выздоровление.
Как улучшить лечение пациентов с неоперабельным НМРЛ?
Что нужно изменить, чтобы лечение пациентов с местнораспространенным, неоперабельным НМРЛ можно было проводить в соответствии с международными стандартами? - Совершенно необходимо постоянное образование, особенно в области молекулярной биологии, диагностических и терапевтических методов, а также тесное многопрофильное сотрудничество в области современного метода лечения больных немелкоклеточным раком легкого, - поясняет проф. доктор хаб. п. мед. Яцек Фиджут.
По мнению специалистов, основным условием лечения в соответствии со стандартами является правильный первоначальный диагноз. Неотъемлемой необходимостью улучшения польской системы здравоохранения является, среди прочего, проведение оптимальной диагностической тактики для больных немелкоклеточным, неоперабельным раком легкого специализированными центрами.
- Следует использовать оптимальный путь диагностики, т.н. контрольный список/контрольный список и предложение, основанное на опыте Вроцлавского центра. Путь диагностики должен быть определен клиническими специалистами, включен в стандарты, проверен АОТМиТ и официально утвержден Минздравом. После внедрения национальной онкологической сети областные и национальные координационные центры должны получать информацию от всех больниц, проводящих диагностику больных раком легкого, анализировать данные и проводить сравнительные анализы. Дело в том, что мы поддерживаем международный стандарт и внедряем оптимальное лечение - при раке легких это критически важно. Правильный диагноз, полная диагностика является основой для достоверного определения стадии прогрессирования, и только потом осуществляется введение в выбор одного из многочисленных терапевтических вариантов. Диагностический чек-лист должен стать частью ИТ-систем больниц, которые проводят диагностику и лечение рака, а соответствующий приказ должен быть издан министром здравоохранения на основании рекомендации Национального совета по онкологии, - поясняет проф. доктор хаб. п. мед. Яцек Фиджут.
Лечение необходимо тщательно контролировать
Авторы доклада также подчеркивают необходимость строгого контроля качества медицинских консультаций при подведении диагноза и принятии решения о выборе тактики лечения, особенно в части участия врача-радиотерапевта и с учетом применения радиохимиотерапии перед началом любых методов лечения, которые могли бы его исключить. Проверка достоверности консультаций должна осуществляться одновременно Национальным фондом здравоохранения, воеводскими координационными центрами онкологической сети и центрами мониторинга качества медицинской помощи.
Эксперты также считают, что Национальному фонду здравоохранения следует изменить правила расчета пособий, связанных с диагностикой и лечением рака легких.
- Что касается расчета услуг, связанных с диагностикой и лечением рака легкого, то считаю, что они должны быть изменены в этом направлении, чтобы плательщик НФЗ поставил возмещение стоимости диагностических услуг в зависимость от полного перечень выполненных тестов. Также курс на одновременную радиохимиотерапию должен быть возможен в обоих вариантах, т.е. терапия в одном месте и терапия в двух сотрудничающих центрах. Конечно, Национальный фонд здравоохранения должен покрывать расходы на транспортировку пациентов в ситуации, когда лучевая терапия проводится в другом месте, чем химиотерапия. Национальному фонду здравоохранения также следует поставить оплату средств на процедуры системного лечения возможных осложнений при лечении больных раком легкого в зависимость от документального подтверждения качества врачебной консультации, и в частности участия в ней радиотерапевта. Также неплохо иметь дополнительный контроль качества, когда речь идет о консолях, где у нас есть некоторые резервы повышения этого качества. Центры, координирующие лечение пациентов с одновременной радиохимиотерапией, должны получать дополнительное финансирование для покрытия расходов на эту координацию, чтобы пациент не потерялся в системе, объясняет проф.доктор хаб. Марцин Чех, президент Польского фармакоэкономического общества.
Эксперты также указывают на необходимость налаживания и поддержки сотрудничества между лучевой терапией, онкологией и пульмонологией на всех уровнях системы: от национальных консультантов и руководителей научных обществ, через академические центры, через руководителей больниц, клиник и отделений, для медицинских работников, занимающихся терапией. Пациентов с местнораспространенным и неоперабельным НМРЛ следует лечить только в отделениях рака легких (LCU) Национальной онкологической сети.
- Лечение больных в стадии местного прогрессирования и неоперабельности крайне сложное и комплексное. Это должно проводиться только в LCU. Больной в стадии местного прогрессирования и неоперабельности должен быть направлен в центр, где проводится комплексная диагностика и лечение, в соответствии с международными и польскими стандартами, в том числе в виде одновременной радиохимиотерапии с консолидирующей иммунотерапией, поскольку на сегодняшний день эта форма лечение дает самые высокие шансы на излечение при сохранении должной безопасности пациента. Согласно концепции LCU, условием комбинированного лечения больных раком легкого центром, не имеющим радиотерапевтической установки, должно быть подписание договора о сотрудничестве с центром, проводящим лучевое лечение, - резюмирует проф. доктор хаб. п. мед. Яцек Фиджут.
Об отчете
Отчет «Одновременная радиохимиотерапия в лечении больных немелкоклеточным, неоперабельным раком легкого» разработан на основе экспертных мнений, собранных в форме глубинных интервью и дебатов, данных Национальной службы здравоохранения Fund, данные, полученные из медицинских центров, а также данные, собранные в предыдущих исследовательских проектах по одновременной радиохимиотерапии в Польше.
Отчет находится под патронажем: Польского онкологического общества, Польского общества онкологической лучевой терапии и Польского фармакоэкономического общества.
Авторы: проф. доктор хаб. н.мед. Яцек Фиют, проф. доктор хаб. п. мед. Марцин Чех и редактор Кшиштоф Якубяк. Отчет доступен по адресу: