На днях мы получили письмо от отчаявшейся и грустной матери, которая безрезультатно таскает свою дочь-дошкольницу, предположительно дефицитную внимание, от психолога к педагогическому консультанту, ей отказали в одной больнице по территориальной подведомственности, и через полгода назначена встреча в другом.
В принципе, система детской и подростковой психиатрической помощи работает неплохо, по крайней мере, в столице: у нас есть педагогические консультанты, школьные психологи, больницы и спецполиклиники, но пациенты, незнакомые с системой (или их родители) часто беспорядочно бродят от врача к врачу.
Итак, куда мы должны вести нашего ребенка, если мы подозреваем, что у него какое-то психологическое расстройство, трудности в обучении, поведенческое расстройство, психическое заболевание или психический дистресс? Стоит ли бояться стигмы, вызванной диагнозами? Как выглядит детская психиатрическая больница изнутри? Что они могут исцелить, а что нет? Мы взяли интервью у доктора Гергели Месароша, главы детского психиатра Фонда Вадаскерт.
Как часто родители блуждают по системе в таком замешательстве?
К сожалению, в наше время это типичный путь пациента, который является проблемой для всех. В больнице Вадаскерт коллеги, которые работают, в частности, с детьми, часто говорят, что примерно 80 процентов пациентов, которые приходят к ним на первое собеседование, лечатся «излишне», потому что у них есть проблема, с которой мог бы справиться педагогический консультант. и это должно быть рассмотрено там в первую очередь. Как правило, это проблемы с поведением, поведением и обучением, которые в большинстве случаев не требуют психиатрической помощи.
Причина таких сложных поездок пациентов заключается, с одной стороны, в том, что система несовершенна и недостаточно развита, особенно это касается сельской местности. С другой стороны, детские врачи общей практики не информированы о том, кого и куда направлять с психологической проблемой. Имя Вадаскерт хорошо известно, многим людям легко в него влиться, но, с одной стороны, вам не нужно приходить к нам со всеми видами проблем, а с другой стороны, мы должны сейчас очень серьезно соблюдать наши территориальные обязательства по поставкам. То есть два-три года мы занимаемся детьми, которые принадлежат нам по территориальному признаку. Исключение: есть две трудности, в которых мы не только принимаем области, это тиковые расстройства, в том числе синдром Туретта и аутизм, здесь мы предоставляем общенациональную помощь как собственное обязательство.
Означает ли это, что люди с подозрением на СДВГ больше не могут связаться с вами, если они не живут в нужном районе?
Да, вот что это значит, но при подозрении на СДВГ не обязательно ложиться в стационар, гораздо лучше сначала обратиться в областную детскую психиатрическую клинику. Так же, как и в других областях здравоохранения, в более легких, ясных случаях достаточно обратиться на амбулаторный прием, стационар не нужен.
В Венгрии уход часто оказывается избыточным: ребенок, страдающий психическим расстройством, идет к консультанту по вопросам образования, в экспертную комиссию, связывается со службой защиты детей и оказывается в детской психиатрии. Бывает, что в этих местах проводится одна и та же экспертиза, и что является большой проблемой, эти системы недостаточно общаются друг с другом, недостаточно скоординированы.
Тогда куда мне обратиться, если у моего ребенка психическое расстройство?
В идеале родитель может сначала проконсультироваться с семейным врачом ребенка. В идеале, врач общей практики ребенка должен иметь достаточную информацию о том, куда обратиться. Например, при подозрении на СДВГ следует сначала направить его в областную компетентную детскую психиатрическую клинику. Обследование проходит в детской психиатрической поликлинике, а при необходимости он может направить вас в специальную поликлинику или стационар.
Другой вариант - образовательный консультант, где работают психологи. После осмотра они также могут направить ребенка к детскому психиатру, если сочтут это нужным. Детские психиатры, работающие в амбулаторных учреждениях, должны иметь хорошие отношения с консультантами по вопросам образования и службами защиты детей. На самом деле это условно: где-то это сотрудничество реализуется, где-то нет. Другими словами, все часто зависит от удачи, что очень плохо, поскольку людям было бы необходимо поровну делить систему ухода.
В сельской местности сеть амбулаторной помощи организована относительно хорошо: почти в каждом округе есть амбулатория, но нет стационара. В Будапеште есть три детских психиатрических стационара, Детская больница Хайм Пал, Университет Земмельвайса I. Детская клиника и Вадаскерт - но они обслуживают не только Будапешт, но и большую часть страны, Вадаскерт - это практически весь Задунайский край. Это означает, что в этих местах можно лечить неотложные случаи.
Кроме того, есть еще несколько больниц с так называемыми реабилитационными койками: здесь лечат несрочные, не очень тяжелые случаи, например, в Детской больнице Дьера, Бетесды или Буды. Вы можете узнать о региональных компетентных центрах по уходу, т.е. о том, кто и где находится, на веб-сайте ANTSZ.
В идеальном мире все эти системы будут работать вместе: педагог-консультант или участковый педиатр признают, что ребенок гиперактивен, и при необходимости направят к врачу или детскому психиатру, который помогите с лекарствами.
Все ли гиперактивные дети должны получать лекарства?
Нет, не всем гиперактивным детям нужно давать риталин, но когда СДВГ нарушает функциональные возможности, и из-за этого их успеваемость значительно ниже ожидаемой, исходя из их интеллекта, тогда определенно стоит задуматься получать лекарства. Я думаю, что для ребенка гораздо лучше принимать риталин, но иметь возможность ходить в обычную общеобразовательную школу, чем если он не будет его принимать и из-за этого будет вынужден ходить в специальную, базовую школу, так как в этих школах обычно собирается специальный набор. популяции и в некоторых случаях меньше подготавливают его к последующей социализации к вызовам, ожидаемым во время.
Насколько надежен диагноз СДВГ? Разве эти дети не просто плохие кости? Мой ребенок тоже бегает
Существует значительная разница между СДВГ и активными, любознательными или, возможно, нездоровыми детьми. В психиатрии, к сожалению, до сих пор диагноз ставится на основании наличия определенных симптомов и признаков, а диагноз ставится на основании их комбинации с течением времени. Но нет ощутимого лабораторного теста, как для диабета. Поэтому очень важно, что только потому, что у кого-то есть какие-то симптомы, скажем, гиперактивности, вовсе не обязательно, что они исчерпывают все симптомы гиперактивности, необходимые для диагностики СДВГ. Согласно современной диагностической системе DSM V, СДВГ диагностируется, когда по крайней мере 6 из девяти перечисленных там симптомов гиперактивности и девяти симптомов дефицита внимания существуют в течение определенного периода времени, и все они начинаются в возрасте до 12 лет. Например, подростковый кризис может легко сопровождаться невнимательностью, но его нельзя обязательно считать СДВГ.
Эти диагностические категории - довольно искусственные создания, не так ли?
Да, и многие люди также обеспокоены тем, что психиатрия занимается медициной, классифицируя даже «нормальные» варианты поведения как болезни. В то же время лучшего метода на научной основе придумать невозможно. Можно также сказать, что мы знаем об этих симптомах намного больше, чем 25 лет назад: тогда мы не знали, что СДВГ также может быть причиной плохих результатов в учебе или плохих костей. Это действительно искусственная система категорий, но за ней достаточно много исследований и опыта, и все изменения должны быть научно обоснованы.
Родители часто боятся диагнозов и связанного с ними клейма
Это вполне понятно. СДВГ и аутизм, например, оба являются нарушением развития, т.е. по современному состоянию науки, если оно у кого-то есть, то это будет длиться вечно, и его нельзя вылечить бесследно. В большинстве случаев дисфункциональные симптомы СДВГ проходят во взрослом возрасте, но часто и тогда сохраняется чуть более импульсивный характер, человек может быть несколько более возбужденным и невнимательным, что, впрочем, не вызывает особых нарушений функций.. Однако случаи ок. в половине случаев симптомы также вызывают проблемы во взрослом возрасте, например, взрослые с СДВГ чаще страдают от дорожно-транспортных происшествий, их отношения менее стабильны, и их успехи в работе могут быть проблематичными. Совершенно понятно, если родителю не нравится слышать, что его ребенок страдает от нарушения развития, которое распространяется и на взрослую жизнь.
В то же время боязнь стигмы является серьезной социальной проблемой. В отношении аутизма, например, когда мы встречаем хорошо функционирующего ребенка с относительно легкими симптомами, возникает проблема, не причиняем ли мы какой-либо вред диагнозом. В идеальном мире мы бы не причинили ему вреда, там это был бы защитный фактор: он слабее нормально развивающихся детей по некоторым способностям, поэтому ему нужно уделять больше внимания. К сожалению, мир не идеален, это факт.
Например, во многих школах отказывают ребенку с диагнозом аутизм, даже если в обычной школе он учился бы намного лучше. Оценка SEN, то есть особых образовательных потребностей, является задачей экзаменатора способности к обучению, и они автоматически указывают это при постановке диагноза аутизма. Хотя это не обязательно верно, вполне возможно, что кто-то исчерпывает критерии аутизма, но это не вызывает у него особой потребности в образовании в той конкретной жизненной ситуации.
Что такое тестер способности к обучению?
TKVSZRV - это Экспертный комитет по проверке способности к обучению и реабилитации: именно они оценивают конкретные образовательные потребности. Это орган выше советников по вопросам образования, невтанцы отправляют сюда тех детей, которые создают для системы образования большие проблемы, чем невтаны могут решить. Комиссия выслушивает ребенка, затем получает экспертное заключение, имеющее обязательную силу.
Это важное отличие: будучи детским психиатром, я могу делать всевозможные предложения, но школа не обязана им следовать, а родитель не обязан сообщать школе мое мнение. С другой стороны, тому, что описывает тестер способностей, школа обязана следовать.
Назад к стигме: детские психологические расстройства, особенно СДВГ и аутизм, являются частично генетическими и частично обусловленными влиянием окружающей среды. Исходя из этого, уже можно догадаться, что там, где у ребенка есть такая проблема, есть большая вероятность, что и родители могут быть каким-то образом затронуты. Часто бывает так, что родитель ребенка с аутизмом, хотя и не соответствует критериям аутизма, но, скажем, более негибок, чем в среднем, а родитель ребенка с СДВГ более импульсивен. Вот почему так важно, чтобы детская психиатрия занималась и родителями: их трудности также должны быть приняты во внимание. Для этого очень хорошо подходят тренинги для родителей, например, у нас также есть клиника СДВГ для родителей детей с СДВГ в Вайлд Парке, а недавно открылась клиника СДВГ в Бетесде..
А как насчет того, чтобы лечь спать? Дети тоже будут в закрытых классах?
Заболевания возникают при госпитализации в психиатрическое отделение, но в подавляющем большинстве случаев это добровольно и не нужны ни принудительные меры, ни закрытое отделение. В Вадаскете мы действительно стремимся к дружелюбной обстановке, все это дело совсем не похоже на больницу: зигзагообразное, уютное здание, с множеством красочных рисунков, выставленными детскими работами. У нас есть большие общие рабочие комнаты, и комнаты обставлены так, чтобы напоминать лагерь. Подавляющее большинство детей прибывают в оговоренное время на добровольной основе.
Кроме того, явно бывают случаи, когда приходится принимать какие-то принудительные меры, это тяжёлые психотические состояния: если кто-то думает, что его похитили НЛО, он так же смотрит на нас и хочет разбить нам голову или свою вазой - тогда остается мера принуждения. И в этом случае мы также стремимся к тому, чтобы после исчезновения тяжелых симптомов (что обычно занимает 1-2 недели) его можно было перевести в открытую палату и интегрировать в группу. К счастью, такое случается очень редко, я уже 10 лет в парке дикой природы, за это время было один-два случая в год, когда приходилось применять принудительные меры, физическое сдерживание было необходимо, может быть, два раза за 10 лет.. Так что ежегодно к нам обращаются около 2500 амбулаторных больных, из которых ок. Включено 1500.
Большим преимуществом Vadaskert также является то, что отделения неотложной помощи также разделены по возрастным группам, поэтому маленьких детей и подростков не помещают в одну палату. К каждому острому отделению подключены терапевтические отделения. С отделением для самых маленьких детей также связана программа обучения родителей: родители могут спать там с малышами, или обследование часто можно пройти без очереди. Для пожилых у нас есть стационарные тематические группы, например, для тревожных и компульсивных пациентов, где мы в основном используем когнитивно-поведенческую терапию. Существует также дневной стационар специально для подростков старшего возраста, что означает группу самосознания, работающую в основном с инструментами арт-терапии.
И полезны ли они? Например, как можно вылечить нарушения развития, то есть СДВГ, аутизм?
Качество жизни и функциональность могут быть значительно улучшены. Ответ, очевидно, зависит от характера рассматриваемого расстройства, а также от того, что мы подразумеваем под излечением: эти болезни нельзя искоренить бесследно, но есть вещи, которые можно сделать бессимптомными, и есть вещи, при которых симптомы исчезают. можно уменьшить настолько, что это уже очень помогает. Но я думаю, важно знать, что аутизм нельзя вылечить: что мы можем сделать, так это дать им инструменты, которые помогут им лучше адаптироваться. Его можно развивать, а развитие имеет пределы. Возможно, даже удастся «вылечить» его настолько, что расстройство даже не будет видно неспециалисту, его заметит только очень опытный человек. Но полного выздоровления обещать нельзя.
С точки зрения родителей, общение с этими диагнозами можно сравнить со своего рода процессом скорби. Считаю важным сказать, что нарушения развития не лечатся, потому что в 99 процентах случаев их признаки остаются даже после улучшений. Нехорошо создавать у родителей напрасные мечты, нехорошо, если остаются нереалистичные ожидания относительно развития, т.е. ребенка, нехорошо иметь отношение «это мой ребенок». Точно так же мы не говорим слабовидящему человеку, что он увидит, но что он сможет научиться хорошо функционировать даже как слабовидящий.
Вы говорите, что некоторые симптомы СДВГ или аутизма сохраняются во взрослом возрасте. Обязательно ли они вызывают смятение и страдания?
Вообще не уверен. Есть области, где наличие аутичных черт может быть даже явным преимуществом: согласно опросам, уровень аутичных черт среди населения значительно выше в Силиконовой долине в США, быстро развивающейся «колыбели» информационных технологий. Взрослый с СДВГ может иметь бурную трудовую этику, легко принимать решения и быть очень быстрым. Поиск новизны и стремление к приключениям также являются типичными чертами СДВГ. Другими словами, если человек импульсивен, но научится им управлять и, при необходимости, сможет контролировать, то он сможет жить полноценной, интересной жизнью. Однако для этого необходимы самопознание и его развитие, что может быть очень эффективным в хорошо отлаженном психотерапевтическом процессе.