Лечение уже здесь, но готовы ли мы?
Ключевые выводы
- Кетамин - первый галлюциноген, одобренный для терапевтического использования в США
- Исследования показали, что кетамин эффективен при лечении депрессии.
- Хотя инфузионная терапия кетамином в настоящее время предлагается в сотнях клиник Северной Америки, в нынешней золотой лихорадке с кетамином таятся нерешенные опасности.
В марте 2019 года FDA одобрило кетамин под торговым названием Spravato (эскетамин) для клинического применения в терапии резистентной депрессии. Наряду с рацемическим кетамином, который обычно используется в инфузионной терапии кетамином, кетамин является первым галлюциногеном, одобренным для терапевтического использования в Соединенных Штатах.
Технически кетамин не является психоделиком, а скорее галлюциногеном и диссоциативом. (В то время как кетамин обладает психоделическими эффектами, традиционные психоделики связываются с рецептором 5-HT2B.) Тем не менее, сторонники психоделической терапии признают кетамин в качестве шлюза для традиционных психоделиков, таких как псилоцибин и ЛСД, которые следует рассматривать для терапевтического использования.
Чтобы понять распространение кетаминных клиник по всей Северной Америке, необходимо обсудить происхождение этого своеобразного вещества, которое в течение двух десятилетий попадало с полей сражений в ветеринарные клиники и танцевальные клубы.
История кетамина
В 1962 году профессор химии Кэлвин Стивенс синтезировал кетамин, исследуя перегруппировку альфа-гидроксиимина. Первые испытания на людях были проведены на заключенных в 1964 году. Кетамин вскоре заменил фенциклидин (PCP) в качестве основного анестетика в больницах. Первоначально он использовался для лечения солдат во время войны во Вьетнаме после одобрения FDA в 1970 году. Благодаря успеху на поле боя кетамин был внесен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения.
Кетамин широко используется в качестве седативного средства и анестетика; для помощи в неотложных операциях в зонах боевых действий; как бронхорасширяющее средство для тяжелых астматиков; для лечения некоторых видов судорог; и в лечении послеоперационной боли. В настоящее время для лечения депрессии используются настои кетамина и назальные спреи. Кетамин также демонстрирует потенциальную эффективность в лечении хронической боли и суицидальных мыслей, хотя необходимо провести дополнительные исследования.
Из всех этих применений кетамин преимущественно использовался в качестве анестетика для людей и животных. Хотя он ограничивает дыхание в меньшей степени, чем другие подобные лекарства, кетамин также вызывает галлюцинации (поэтому он помечен как диссоциативный анестетик). Список потенциальных побочных эффектов от использования кетамина длинный, включая тошноту, двоение в глазах, проблемы с дыханием, ухудшение памяти, нарушения ферментов печени, проблемы с мочевыводящими путями и даже повышенную депрессию - тревожная возможность, учитывая его растущее использование в качестве замены антидепрессанта.
Небольшие исследования по использованию кетамина для лечения депрессии были проведены в 2000 и 2006 годах. Дальнейшие исследования подтвердили его роль в облегчении депрессивных симптомов, включая возможность того, что антидепрессивное действие одной дозы может сохраняться в течение нескольких недель.. В 2016 году FDA ускорило испытания кетамина для лечения депрессии.
Инфузионная терапия кетамином
До сих пор нет единого мнения о том, как кетамин лечит депрессию. Антидепрессанты воздействуют на серотониновую и норадреналиновую системы организма. Кетамин, по-видимому, взаимодействует с производным аминокислоты, NMDA. Как поясняет исследование 2017 года, опубликованное в журнале Nature:
«Кетамин отвечает за блокирование рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA), что вызывает немедленное облегчение депрессивных эффектов, в то время как другой метаболит в препарате помогает эффекту сохраняться в течение нескольких часов. Эта блокировка также вызывает галлюциногенные эффекты».
Небольшие внутривенные дозы эскетамина - энантиомера кетамина и вещества, фактически одобренного FDA - похоже, выводят депрессивных пациентов из состояния хандры. Как и Spravato, назальный спрей, который можно вводить только под наблюдением врача или в клинике.
Пациенты, которые безуспешно пробовали два разных антидепрессанта (определение резистентной к лечению депрессии), могут легально получать инфузии кетамина или Spravato в клиниках, расположенных по всей стране. Поскольку терапия обычно не покрывается страховкой, стоимость лечения варьируется от 300 до 2000 долларов за сеанс; Программа лечения Field Trip, которая включает психотерапию и шесть вливаний, стоит 4700 долларов.
Процесс инфузионной терапии кетамином зависит от того, в какую клинику вы обращаетесь. Такие компании, как Field Trip, и такие организации, как MAPS, требуют, чтобы сеансы психотерапии совпадали с инфузиями.
К сожалению, терапевтическое применение не всегда соответствовало федеральным требованиям. Сообщений о том, что пациенты отказывались от антидепрессантов и психотерапии, чтобы использовать эскетамин в качестве основного источника лечения, предостаточно. Поскольку медицинские работники, не имеющие подготовки в области психического здоровья, такие как практикующие медсестры, анестезиологи и специалисты по обезболиванию, могут на законных основаниях вводить кетамин, пациентам приходится обрабатывать эффекты препарата практически без каких-либо указаний.
До сих пор эффективность была неоднозначной. Как пишет редактор STAT News Меган Тилкинг, люди с легкими депрессивными расстройствами, вероятно, являются лучшими кандидатами на терапию кетамином, чем люди с резистентной к лечению депрессией, как раз на ту группу, на которую нацелен препарат.
«Исследования различаются, но обнаружили, что частота ответа на кетамин достигает 70 процентов среди людей с большой депрессией, которым не помогли несколько других антидепрессантов. Но этот показатель ниже у пациентов с чрезвычайно резистентной к лечению депрессией, и продолжительность любого улучшения варьируется от одного пациента к другому».
Кетамин был одобрен слишком быстро?
Хотя терапия кетамином, безусловно, многообещающая, испытания, одобренные FDA, поднимают ряд тревожных сигналов. Недавний анализ в The British Journal of Psychiatry пришел к выводу, что мы движемся слишком быстро. Автор Марк Горовиц пишет:
«Из трех краткосрочных исследований, проведенных Janssen, только одно показало статистически значимую разницу между эскетамином и плацебо. Они были даже короче, чем 6-8-недельные испытания, которые FDA обычно требует для лицензирования лекарств».
Испытания обычно длятся три месяца; одобренные испытания кетамина длились всего четыре недели и едва ли показали эффективность по сравнению с плацебо. Что еще более тревожно, FDA разрешило Janssen представить исследование прекращения с недостатком дизайна исследования в качестве доказательства эффективности - побочные эффекты рассматривались как свидетельство рецидива, а не симптомы отмены. Что еще более тревожно, шесть человек в группе эскетамина умерли во время испытаний, в том числе трое в результате самоубийства, двое из которых ранее не проявляли признаков суицидальных мыслей.
Когда компания Janssen заявила, что проблема не в эскетамине, а в лежащих в ее основе заболеваниях, FDA приняло аргументацию, хотя убедительных доказательств предоставлено не было. Это не означает, что терапия кетамином не является потенциально терапевтической, хотя и предполагает, что ее одобрение FDA было поспешным.
Психиатр Лори Калабрезе, которая предлагает вливание кетамина при депрессии и тревоге в своей клинике, лучше всего выразилась, заявив: «Темпы лечения кетамином в реальной практике превзошли то, что могут сделать исследователи, и публиковать. Время покажет, окажется ли это лечение более полезным, чем опасным для лечения психических заболеваний.