Фолликулярная лимфома относится к группе неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности. Обычно долгое время не проявляет никаких симптомов. Что может свидетельствовать о развитии фолликулярной лимфомы? Как ставится диагноз и как проводится лечение? Каков прогноз?
Фолликулярная лимфома - высокодифференцированный рак, относящийся к группе неходжкинских лимфом, также известных как неходжкинские лимфомы.
Факторы риска фолликулярной лимфомы еще не известны
Происходит из В-лимфоцитов, входящих в состав лимфатической системы, они образуют центры размножения лимфатических узлов.
Многочисленные, неконтролируемые деления раковых клеток в лимфатических узлах приводят к образованию опухолей, обнаружение которых у больного зачастую является первым симптомом заболевания и поводом для обращения к терапевту.
Лимфатическая ткань находится по всему телу, поэтому нет типичного места для фолликулярной лимфомы, но чаще всего развиваются лимфатические узлы на шее, в подмышечных впадинах и в паху.
Фолликулярная лимфома представляет собой злокачественное новообразование низкой степени злокачественности, обычно характеризующееся медленным ростом и хорошим прогнозом, со спонтанными ремиссиями, описанными в литературе.
Данный рак характеризуется длительным бессимптомным течением. По этой причине в большинстве случаев при постановке диагноза заболевание носит генерализованный характер с поражением костного мозга примерно у 60% пациентов.
Фолликулярная лимфома: распространенность
Фолликулярная лимфома - это рак, на долю которого приходится около 20% всех лимфом и около 70% доброкачественных, медленно прогрессирующих лимфом с низким ростом (так называемые индолентные лимфомы).
По распространенности это вторая по распространенности лимфома в Европе после диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (DLBCL).
У женщин диагностируется несколько чаще, чем у мужчин. Практически всегда встречается у взрослых, чаще всего наблюдается у людей среднего и пожилого возраста, средний возраст 55-60 лет.
Фолликулярная лимфома: патогенез
Фолликулярная лимфома - это рак, возникающий из измененных В-клеток, обнаруженных в зародышевых центрах лимфатических фолликулов.
У большинства пациентов за развитие заболевания ответственны цитогенетические изменения, а точнее транслокация t(14, 18), в результате которой часть хромосомы 18 была перенесена на хромосому 14.
В результате образуется избыточное количество антиапоптотического белка BCL2, что приводит к торможению запрограммированной, физиологической гибели клеток и их патологического, неконтролируемого роста.
Следует отметить, что транслокация t(14, 18) может происходить физиологически у некоторых людей, и ее обнаружение само по себе не является основанием для диагностики фолликулярной лимфомы или начала специализированного лечения.
Фолликулярная лимфома: симптомы
Обычные симптомы лимфомы включают:
- лимфаденопатия
Увеличение лимфатических узлов в области шеи и подмышек - наиболее частый симптом рака лимфатической системы; увеличенные узлы имеют диаметр более 2 см и ощущаются больным как безболезненные подкожные узелки или пучки узелков, над которыми кожа не покраснела и не воспалена, свищей нет.
Лимфатические узлы подвижны относительно кожи
Ситуация меняется, когда увеличиваются более глубокие лимфатические узлы, которые невозможно рассмотреть через кожу.
Они могут оказывать давление на другие органы и вызывать кашель, одышку, боли в животе, боли в спине, боли в груди и даже затрудненное дыхание.
Опухолевым процессом могут поражаться и другие органы лимфатической системы, такие как селезенка, миндалины и, значительно реже, нелимфатические органы, такие как пищеварительный тракт или кожа.
- ночные поты
- лихорадка без установленной причины выше 38oC, продолжающаяся не менее 2 недель
- непреднамеренная потеря веса более чем на 10% менее чем за 6 месяцев
- усталость
- отсутствие аппетита
- анемия
- инфекции, частые простуды и инфекции, трудно поддающиеся лечению и рецидивирующие
- кровотечения, петехии, изменения кожи обусловлены снижением количества тромбоцитов; часты кровоточивость десен и носовые кровотечения и повышенная предрасположенность к синякам
- спленомегалия, или увеличение селезенки
Фолликулярная лимфома: диагностика и диагностика
Подозрение врача на фолликулярную лимфому может быть вызвано жалобами пациента.
Для диагностики заболевания необходимы специальные визуализирующие и лабораторные исследования, но окончательный диагноз может быть поставлен только на основании гистопатологического и иммуногистохимического исследования лимфатического узла.
В стационаре под местной или общей анестезией берется весь лимфатический узел для исследования, затем транспортируется в лабораторию и оценивается специалистом-патологоанатомом под микроскопом.
Имейте в виду, что диагноз не следует ставить на основании FNA (тонкоигольной аспирационной биопсии) лимфатического узла, так как он не позволяет оценить тканевую структуру опухоли.
Это разрешено только в исключительных случаях, когда поражения находятся в необычном месте и их невозможно собрать целиком для исследования.
Дополнительно следует провести цитогенетические тесты, иммунофенотипические тесты и флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH) для оценки наличия типичной транслокации t(14, 18).
Основываясь на типе и количестве клеток, составляющих лимфатический узел, врач диагностирует фолликулярную лимфому и классифицирует ее в соответствии с гистопатологической стадией: 1, 2, 3А или 3В.
Каждый пациент, у которого диагностировано это заболевание, должен выполнять, среди прочего:
- миелограмма и биопсия костного мозга для подтверждения или исключения распространения костного мозга
- анализ периферической крови с мазком
- биохимические тесты функции печени и почек
- тесты на активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
- концентрация бета2-микроглобулина, протеинограмма
и многие другие лабораторные и визуализационные тесты. Только после полной диагностики и определения состояния здоровья пациента можно приступать к лечению у специалиста.
Фолликулярная лимфома: стадия
После гистопатологического исследования лимфатического узла и постановки диагноза фолликулярной лимфомы врач должен определить стадию рака (стадирование). Это необходимо для определения дальнейшего плана лечения пациента.
Системой, позволяющей врачу оценить степень распространения фолликулярной лимфомы, является международная классификация по. Анн-Арбор.
В нем мы оцениваем количество пораженных групп лимфатических узлов и других органов лимфатической системы, их отношение к диафрагме, поражение костного мозга, а также поражение отдаленных органов.
Дополнительным параметром, учитываемым при определении тяжести заболевания, является наличие общих симптомов заболевания, таких как обильные ночные поты, лихорадка выше 38оC в течение более 2 недель и потеря веса на 10% менее чем за 6 месяцев.
Когда врач определяет наличие вышеперечисленных симптомов, он добавляет к римским цифрам, обозначающим тяжесть заболевания от I до IV, букву «В», при отсутствии общих симптомов добавляет букву « А.
Буква "E" в классификации Анн-Арбора обозначает фолликулярную лимфому, которая является экстранодальной, что означает, что она поражает орган или ткани, отличные от лимфатических узлов (экстранодальные).
Буква "S" добавляется при поражении селезенки.
| Стадия заболевания | Особенности |
| Я | Поражение только одной группы лимфатических узлов или ограниченное поражение одного внелимфатического органа или участка (I E) |
| II | Поражение двух или более групп лимфатических узлов только на одной стороне диафрагмы или локализованное внелимфатическое поражение одного или нескольких регионарных лимфатических узлов (II E) |
| III | Поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы, может сопровождаться внелимфатическим поражением (III E) |
| IV | Диффузное или диффузное поражение одного или нескольких внелимфатических органов |
| А | Общие симптомы отсутствуют |
| В | Присутствуют общие симптомы |
| С | Опухоль селезенки |
Международный прогностический индекс фолликулярной лимфомы
Международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы (FLIPI) используется для оценки прогноза у пациентов с фолликулярной лимфомой.
На основании следующих 5 параметров можно определить риск прогрессирования заболевания после окончания лечения и скорректировать количество повторных посещений лечащего врача.
FLIPI 1 → общий прогноз выживания
- занимает более 4 узлов
- возраст пациента старше 60 лет
- повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
- стадия III или IV болезни по Анн-Арбор
- гемоглобин менее 12 г/дл
| РИСК | Количество факторов | Больные люди | 5-летняя общая выживаемость | 10-летняя общая выживаемость |
| Низкий | 0-1 | 36% | 91% | 71% |
| Косвенный | 2 | 37% | 78% | 51% |
| Высокий | >=3 | 27% | 53% | 36% |
FLIPI 2 → прогноз выживаемости без прогрессирования заболевания
- лимфатические узлы размером более 6 см
- поражение костного мозга
- возраст пациента старше 60 лет
- бета2-микроглобулин выше верхней границы нормы
- гемоглобин менее 12 г/дл
| РИСК | Количество факторов | Больные люди | 5-летняя общая выживаемость | 10-летняя общая выживаемость |
| Низкий | 0-1 | 20% | 91% | 80% |
| Косвенный | 2 | 53% | 69% | 51% |
| Высокий | >=3 | 27% | 51% | 19% |
Фолликулярная лимфома: дифференциация
Фолликулярную лимфому следует дифференцировать от других злокачественных новообразований лимфатической системы, особенно от других мелких В-клеточных неходжкинских лимфом. Особое внимание следует уделять:
- хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)
- лимфома из клеток мантийной зоны (MCL)
- пленическая В-клеточная лимфома маргинальной зоны (SMZL)
- лимфоплазмоцитарная лимфома (ЛПЛ)
Перед постановкой окончательного диагноза следует исключить эти пролиферативные заболевания, поскольку они имеют схожие клинические симптомы.
Диагноз фолликулярной лимфомы нельзя ставить без гистопатологического исследования пораженной ткани и иммуногистохимии.
Фолликулярная лимфома: лечение и побочные эффекты
Лечение фолликулярной лимфомы должно подбираться индивидуально для каждого пациента в зависимости от гистопатологической классификации лимфомы, клинической стадии заболевания, возраста больного, состояния здоровья и наличия сопутствующих заболеваний.
Обычно это происходит в специализированных центрах, где врачи-специалисты подбирают пациентам подходящие схемы лечения.
Основными целями терапии являются:
- ингибирование роста новых раковых клеток
- уничтожение раковых клеток
- лечение симптомов
- улучшение качества жизни пациента
Методы лечения фолликулярной лимфомы
- НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент с диагностированной опухолью низкой степени злокачественности, но еще не испытывающий таких симптомов, как боль, лихорадка, потеря веса или ночная потливость, часто находится под пристальным наблюдением без какого-либо лечения.
Пациенты находятся под постоянным наблюдением врачей, а специализированная терапия начинается только после появления или прогрессирования первых симптомов заболевания. Весь процесс только наблюдения за пациентом может занять до 10 лет.
Были случаи (5-25% пациентов) низкозлокачественной, низкозлокачественной фолликулярной лимфомы со спонтанной регрессией.
Побочные эффекты этого метода лечения включают усиление стресса пациента, связанного с отсутствием лекарств, и выжидательную позицию.
Очень важна беседа врача и пациента, в ходе которой у пациента есть время и возможность задать любые вопросы о заболевании и терапии.
- РАДИОТЕРАПИЯ
Лучевая терапия - это метод лечения, который подавляет рост и уничтожает раковые клетки с помощью излучения.
В лечении фолликулярной лимфомы чаще всего используют радикальную телерадиотерапию первично пораженных участков.
Это метод, при котором пучок излучения генерируется специальным устройством, размещенным на расстоянии от тканей и направленным на область тела, где расположена опухоль.
Современные аппараты позволяют точно направить пучок лучей на патологически измененное место, что позволяет защитить здоровые соседние ткани.
К побочным эффектам данной терапии относятся симптомы, связанные с облучением органов, пораженных пролиферативным процессом или прилегающих к ним, которые не могут быть защищены от облучения.
Кожа может стать сухой, дряблой и более пигментированной, а на ее поверхности часто появляются телеангиэктазии, то есть сосудистые звездочки.
Одним из очень редких осложнений лечения является возникновение вторичной опухоли в тканях, подвергшихся облучению. Имейте это в виду при выборе данного метода лечения.
- ХИМИОТЕРАПИЯ
Химиотерапия - терапевтический метод, заключающийся во введении больным специализированных препаратов, т.н. цитостатики, предназначенные для уничтожения, подавления роста и блокировки деления раковых клеток.
Лекарства вводят внутривенно, перорально или интратекально, когда опухоль распространилась на центральную нервную систему и требуется химиотерапия в спинномозговую жидкость.
Врач-специалист принимает решение о способе введения, типе и графике химиотерапии, которую будет проходить пациент.
Мультимедикаментозная терапия - это схема лечения, при которой одновременно используются несколько химиотерапевтических препаратов.
Побочные эффекты химиотерапии включают, помимо прочего, анемию, недомогание, головные боли, тошноту и рвоту, лихорадку, гриппоподобные симптомы, язвы во рту и горле, временную слабость или выпадение волос, изменения кожи, диарею., запоры, нарушение периода менструального цикла, а также проблемы с мочеиспусканием и даже изменением его цвета.
Возникновение побочных эффектов и их интенсивность зависят индивидуально от организма каждого пациента, применяемой терапии и схемы лечения, комбинации препаратов. Побочные эффекты чаще встречаются при мультилекарственной терапии, чем при монотерапии.
- КЛЮЧЕВАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ФОЛЛИАРНОЙ ЛИМФОМА
Схемы лечения с применением нескольких химиотерапевтических средств определяются в зависимости от клинической стадии рака по классификации Анн-Арбор и прогностическому индексу FLIPI.
Терапия обычно состоит из 2-4 или 6-8 курсов химиотерапии, проводимых каждые 3-4 недели.
- CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон)
- R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, преднизолон)
- ЧВП (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон)
- R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон)
- ИММУНОТЕРАПИЯ
Радиоиммунотерапия, т.е. лечение моноклональными антителами, к которым присоединено радиоактивное вещество.
Это специализированный препарат, который после распознавания антигенов на раковых клетках высвобождает радиоактивное вещество и тем самым уничтожает раковые клетки.
Антитела, используемые при лечении фолликулярной лимфомы, представляют собой ритуксимаб, а также антитела с радиоактивной меткой, такие как 90Y-ибритумомаб тиуксетан и йодид натрия 131 тозитумомаб.
- ХИРУРГИЯ
Раки лимфатической системы редко поражают одну часть тела, поэтому хирургическое лечение проводится в исключительных случаях, это не типичный метод лечения лимфом, а солидных опухолей.
- ПЕРЕВОД СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Трансплантация стволовых клеток является методом лечения со многими побочными эффектами и поэтому не используется рутинно. Он заключается в заборе собственных стволовых клеток пациента (аутотрансплантат, аутогенный трансплантат) или от специально подобранного донора (аллотрансплантат, аллогенный трансплантат) и имплантации их обратно после окончания высокодозной химиотерапии, которая предназначена для уничтожения раковых клеток. Стволовые клетки вводятся в организм пациента с помощью внутривенной инфузии.
- НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Пациент, перенесший лечение фолликулярной лимфомы, должен находиться на постоянном контакте с ведущим гематологом и явиться на плановые осмотры.
Сбор анамнеза пациента, физикальное обследование и лабораторные исследования следует проводить каждые 3-6 месяцев в течение первых 5 лет после окончания терапии, а затем - каждый 1 год или чаще, если врач пациента сочтет это необходимым.
Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография, не следует проводить при каждом визите к врачу из-за высоких доз вредных рентгеновских лучей.
Просто давайте их каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет, затем раз в год.
Частые медицинские осмотры и точная диагностика пациентов позволяют быстро выявить рецидив заболевания и возобновить лечение.
Фолликулярная лимфома: рецидив
Рецидив заболевания означает повторное появление раковых клеток в организме больного.
Чтобы определить, стала ли фолликулярная лимфома агрессивной, необходимо повторно собрать лимфатический узел для гистопатологического исследования.
Схема лечения больного с рецидивом рака во многом зависит от состояния его здоровья и эффективности ранее применявшихся методов лечения.
При лечении рецидива заболевания чаще всего применяют иммунохимиотерапию, ритуксимаб в монотерапии и высокодозную химиотерапию в сочетании с трансплантацией собственных стволовых клеток пациента.
Не забывайте проводить визуализирующие исследования во время лечения и оценивать эффективность лечения с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).
ПЭТ-сканирование - это специализированный метод визуализации, в котором используется излучение, возникающее в пораженных тканях пациента после предварительного внутривенного введения радиофармпрепарата.
Наиболее распространенной является фтордезоксиглюкоза 18F (ФДГ), которая содержит радиоактивный изотоп фтора.
Благодаря тому, что метаболизм меченой глюкозы в опухолевых тканях идентичен метаболизму обычной глюкозы и значительно интенсивнее, чем в здоровых тканях, можно локализовать участки в организме больного, где раковый процесс происходит с большой точностью.
Фолликулярная лимфома: прогноз
Фолликулярная лимфома - это медленно прогрессирующий низкодифференцированный рак лимфатической системы, который обычно имеет хороший прогноз.
Характеризуется длительным течением, больной может прожить без лечения около 10 лет, когда лимфома не вызывает симптомов и диагностируется на ранней клинической стадии.
У 15% больных болезнь прогрессирует очень быстро, от постановки диагноза «рак» до летального исхода проходит всего около 2 лет.
Прогноз больных фолликулярной лимфомой оценивают с помощью международных прогностических индексов фолликулярной лимфомы FLIPI1 и FLIPI2, которые более подробно рассмотрены выше.