Десятилетний сын моей подруги временами просто невыносим: практически о чем бы его ни попросили, он делает все наоборот. Так же, как мой в остальном чудесный двухлетка: захочу его посадить, не разувайтесь, скандал можно замять. Конечно, он переживает известный период неповиновения: бывают эпохи, когда сопротивление и бунт можно сдержать и даже необходимо. И есть дети, которые, кажется, бунтуют больше, сильнее, чем это абсолютно необходимо.
Но где предел, как мы можем знать, что ребенок невыносим только в нормальной степени, или что плохое поведение и конфронтация скрывают реальную проблему? Есть ли вообще такая болезнь, как "очень плохой ребенок"?
В детской психиатрии дети, которые хуже, чем обычно, более мятежные, непослушные или вызывающие, могут быть отнесены к двум, но очень разным диагнозам. Это расстройство поведения и оппозиционно-вызывающее расстройство. Оба связаны с нарушением основных возрастных норм поведения, и, к счастью, ни то, ни другое не является распространенным явлением. Однако важно знать, что за проблемой, которая выглядит как поведенческое расстройство или оппозиционное расстройство, часто могут скрываться другие проблемы – депрессия, нарушение обучаемости, гиперактивное расстройство внимания.
Расстройство поведения
Основным признаком нарушений поведения у детей и подростков является то, что ребенок не уважает элементарные права других, систематически и постоянно нарушает соответствующие возрасту правила и нормы. Расстройство может начаться в раннем детстве, но также и позже. Диагноз можно поставить, если в течение года наблюдаются не менее трех из следующих признаков:
1. Агрессивность по отношению к людям и животным: то есть ребенок часто терроризирует и угрожает окружающим; использует оружие, которое может нанести серьезные телесные повреждения (палка, нож, винтовка, битое стекло); физически жесток к людям и животным; участвует в ограблении; или принуждает кого-то другого к сексуальной активности.
2. Вандализм: ребенок умышленно участвует в поджоге, целью которого является причинение серьезного ущерба; умышленно портит чужое имущество.
3. Мошенничество или воровство: ребенок вламывается в чей-то дом, взламывает машину; часто лжет, чтобы получить выгоду или предметы; воруют недешевые вещи.
4. Серьезное нарушение правил: часто не гуляет по ночам, несмотря на разрешение родителей, до 13 лет или часто пропускает школу до 13 лет.
Важны строгость и регулярность: иными словами, двенадцатилетний ребенок, который когда-то покрасил кошку в зеленый цвет со своими озорными кузенами, не нарушен в поведении (хотя ситуация усугубляется тем, что они даже пытались смыть растворителем в испуге), ни тот, кто когда-то замолчал плитку шоколада из бабушкиной кладовки, но даже не тот, кто в гневе растоптал мамину клумбу.
Расстройство оппозиции
Ребенок, живущий с оппозиционно-вызывающим расстройством, не похож на жестокого маленького преступника с расстройством поведения: противодействие означает сопротивление, т.е. вызывающее поведение является его основной характеристикой. Поскольку это почти обычное явление в определенном возрасте, мы считаем его патологическим только в том случае, если оно причиняет значительные страдания или вред с точки зрения учебы и отношений. Диагноз может быть установлен, если по крайней мере четыре из следующих симптомов присутствуют часто и регулярно в течение шести месяцев.
1. частая выходка из себя
2. частые споры со взрослыми
3. частая активная конфронтация с ожиданиями и стандартами взрослых
4. часто намеренно раздражает других
5. часто и легко обвиняя других в собственных ошибках и плохом поведении
6. частая чувствительность и ранимость
7. частый гнев и обида
8. частая месть и злоба
За этим может стоять и депрессия
Существует важное различие между двумя наборами симптомов: в то время как расстройство поведения, согласно нашим текущим знаниям, по крайней мере частично является биологически детерминированным заболеванием, оппозиционное расстройство, т.е. скорее всего депрессивное настроение.
«У оппозиционного расстройства есть важный эмоциональный компонент», - говорит детский психиатр доктор Гергели Месарош. - «Очень плохая идея смешивать эти два набора симптомов, т. е. расстройство поведения и оппозиционно-вызывающее расстройство. Согласно исследованиям, классическое расстройство поведения является детским эквивалентом антисоциального расстройства, оно возникает на почве холодной, бесчувственной, неэмпатичной личности, имеющей биологическое происхождение. Этот тип расстройства поведения на самом деле встречается довольно редко».
„С другой стороны, ребенок, страдающий оппозиционным расстройством, на самом деле вовсе не бесчувственный: проблема имеет серьезную эмоциональную составляющую, часто возникает на почве эмоциональной депрессии.- говорит специалист. - «Недостаточно известно, что ведущим симптомом детской депрессии часто является не грусть или депрессия, а раздражительность. Если за оппозицией стоит расстройство настроения, его необходимо лечить - обычно это возможно с помощью психолога и психотерапии."
За поведенческими расстройствами часто стоит невылеченный синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) или аутизм. Дети с невыявленным СДВГ или люди в спектре аутизма, у которых могут быть проблемы с обучаемостью, сталкиваются с таким количеством неудач в обычной системе детского сада и школы, что через некоторое время они, вполне вероятно, настолько разочаруются, что это приведет к поведенческим расстройствам и оппозиции.
Что можно сделать?
Расстройства поведения обычно требуют комплексного вмешательства. С точки зрения ребенка суть терапии заключается в создании среды, которая устанавливает соответствующие границы. Бывает, что психотерапия необходима, и в этом случае исследования находят полезным подход когнитивно-поведенческой терапии. Кроме того, может быть полезна семейная терапия и развитие родителей.
Если на фоне расстройства поведения могут быть диагностированы другие психологические трудности (СДВГ, депрессия и т. д.), может также возникнуть необходимость в их медикаментозном лечении. В частности, в настоящее время имеется достаточно научных данных для фармакологического лечения поведенческих симптомов только в случаях умственной отсталости, однако, поскольку эти жалобы часто можно смягчить даже у людей с умственной отсталостью при надлежащей подготовке и настойчивости, специалисты рекомендуют медикаментозное лечение только в качестве последнее средство в их делах.
Что не относится к сфере психиатрии
«Более легкие случаи поведенческих расстройств, естественно, не относятся к сфере психиатрии», - говорит доктор. Мясник. - «По сравнению с вышеуказанными диагнозами на порядки чаще встречается ситуация, когда более спокойная, более тревожная мать не знает, что делать с беспокойным, вспыльчивым ребенком. Для этого и существуют образовательные консультанты, где психолог объясняет и учит родителя, как справляться с проблемными ситуациями. Если этого недостаточно или выяснится, что за проблемой стоит нарушение развития или другое заболевание, педагог-консультант может направить ребенка к психиатру."