Болезнь Пертеса, а точнее болезнь Легга-Кальве-Пертеса (лат. coxa plana) - аваскулярный некроз головки бедренной кости, является одной из многих причин болей в тазобедренном суставе и нарушений ходьбы у детей. Если вовремя не заметить симптомы болезни Пертеса, вызванные ею осложнения могут быть необратимыми. Что такое лечение и реабилитация болезни Пертеса? Когда необходимо хирургическое лечение? Является ли болезнь Пертеса наследственной?
болезнь Пертеса, собственно Легга-Кальве-Пертеса (лат.coxa plana) - воспалительное заболевание, при котором возникает так называемый аваскулярный некроз головки бедренной кости. Именно здесь имеет место воспаление, но оно не связано с присутствием какого-либо микроорганизма, возбудителя, а приводит к повреждению и атрофии костей.
Болезнь Пертеса чаще всего встречается у детей в возрасте от 4 до 8 лет, обычно у мальчиков. Часто отмечают возникновение его симптомов у членов семьи больного, но не доказано, что это генетическое заболевание. Также было обнаружено, что он немного чаще встречается у детей, живущих в промышленных районах, и у более активных людей.
Болезнь Пертеса: причины
Причина болезни Пертеса остается неизвестной, исследования продолжаются. В настоящее время считается, что основным механизмом, приводящим к этому, является нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, связанное с интенсивным ростом ребенка.
Точнее, количество крови, достигающей глубокого слоя зоны роста головки бедренной кости, уменьшается, вследствие чего ткань не получает должного количества кислорода и питательных веществ.
Как следствие, нарушается рост костей, происходит их некроз и атрофия. В некоторых случаях также наблюдаются нарушение окостенения запястья и аномалии головки бедренной кости с другой стороны.
Симптомы болезни Пертеса
Функции тазобедренного сустава, к которому относится поврежденная при болезни Пертеса головка бедренной кости, многообразны: он поддерживает большую часть нашего тела, обеспечивая прямохождение, а его двигательные функции необходимы в повседневной жизни, потому что это позволяет правильно ходить или сидеть.
Заболевания, связанные с болезнью Пертеса, связаны с дисфункцией тазобедренного сустава.
Болезнь Пертеса относится к группе заболеваний, известных как болезненное детское бедро. Этот симптом, как и хромота, всегда должен вызывать беспокойство и своевременно диагностироваться
Ребенок, страдающий этим недугом, в первую очередь сообщает о
- боль, как правило, после длительной деятельности – бега или прыжков. Важно, что это не имеет прямого отношения к травме. Боль обычно локализуется в паху, где обычно болит тазобедренный сустав, она может иррадиировать в бедро и колено
- хромота - причем очень часто первым симптомом является хромота, она появляется еще до начала боли и обычно сообщается не больным, а ухаживающим за ним человеком
Кроме этих симптомов, также заметно следующее:
- ограничение подвижности в тазобедренном суставе
- со временем происходит истончение пораженной ноги, связанное с ее щажением и атрофией мышц
Болезнь Пертеса: диагностика
Диагностика не из легких. Подобные симптомы вызывают многие заболевания, и к этому нельзя относиться легкомысленно. Дифференциация учитывает, среди прочего:
- гемофилия
- ювенильный ревматоидный артрит
- гипотиреоз
- лимфомы
- гнойный артрит
- остеохондроз
Изменения рентгенограммы тазобедренного сустава и нормальные изображения других суставов приближают диагноз болезни Пертеса. Однако если повреждаются и другие суставы, это скорее системное заболевание, такое как ревматоидный артрит.
Диагностику следует проводить в центре, имеющем опыт лечения данного заболевания, поскольку это опасное заболевание, которое может иметь тяжелые последствия на всю оставшуюся жизнь.
Причинно-следственной терапии нет, больная конечность освобождается и используется хирургическое вмешательство, которое необходимо большинству пациентов для обеспечения правильной функции пораженного сустава
В острой фазе заболевания рекомендуется разгрузка конечности, иногда в том числе лежание в вытяжном шкафу на срок до 6 недель или до тех пор, пока нога не приобретет полный объем движений и движения не станут безболезненными.
Очень важно правильно расположить конечность на подъемнике, чтобы обеспечить оптимальное давление синовиальной жидкости и, следовательно, правильную регенерацию и рост.
Гипсовые повязки (из-за неудобства пациента) или ортезы (из-за дороговизны) для этой цели используются гораздо реже.
В поздней стадии заболевания - репарации, возможно хирургическое лечение для получения правильного положения головки бедренной кости в вертлужной впадине, т.е. конгруэнтности.
Существует множество хирургических методов (например, остеотомия по Солтеру или операция по Сэнгеру). Автор одного из них – польский ортопед, проф. Дега.
Как нетрудно догадаться, в основе этих методов лечения лежит, в том числе, и ранее описанный механизм развития суставов.
В случаях, когда течение заболевания очень тяжелое или пациент слишком поздно обратился к врачу и описанные методы не позволяют излечить, проводятся корригирующие операции, например, остеотомия таза, остеотомия проксимального конца бедренной кости.
Позволяют исправить неправильное положение ноги в тазобедренном суставе. Если заболевание вызывает нарушение роста бедренной кости, применяют методы удлинения конечности.
У большинства пациентов спустя много лет после начала заболевания боли отсутствуют, а подвижность в суставе правильная. К сожалению, при уплощенной, неправильной форме головки бедренной кости, т.е. у людей, обратившихся к врачу слишком поздно, не получавших должного лечения или имеющих очень тяжелое заболевание, возникает боль при движении, а также ограничение и в конечном итоге потеря функции сустава..
Болезнь Пертеса: дополнительные анализы
При диагностике болезни Пертеса необходимо сделать рентген тазобедренного сустава, оптимально в двух проекциях, также полезно следить за ходом болезни и эффективностью лечения. После постановки диагноза каждые несколько недель делаются снимки. Это позволяет правильно квалифицировать фазу заболевания, со временем их можно проводить реже, раз в несколько месяцев.
Важным диагностическим средством также является УЗИ тазобедренного сустава, оно важно не столько в постановке определенного диагноза, сколько должно быть использовано для первичной оценки этой области при возникновении болей у ребенка. На этой основе можно провести дальнейшую диагностику и начать начальную дифференциацию.
Кроме того, на УЗИ тазобедренного сустава некоторые изменения можно наблюдать еще до того, как они проявятся на рентгене - это крайне важно, так как благодаря этому можно осуществить раннее лечение.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются реже. Они облегчают точную оценку головки бедренной кости и вертлужной впадины и корректируют лечение в соответствии с их формой. На ранних стадиях заболевания иногда применяют сцинтиграфию.
Инвазивный тест, проводимый только в исключительных случаях в связи с доступностью КТ, является артрографией, он позволяет получить аналогичную информацию, и его выполнение связано с ненужным риском осложнений.
Болезнь Пертеса: фазы болезни
Для правильного роста и развития всех суставов необходимы правильные суставные поверхности всех костей, составляющих сустав, поскольку они взаимно влияют друг на друга и стимулируют оптимальную форму для движения.
Если какая-либо поверхность принимает иную форму, это вызывает изменение структуры всего пруда - первоначально поврежденная поверхность искажается, что в свою очередь оказывает неравномерное давление на противоположную поверхность, что приводит к ее асимметричному росту. В результате нарушается нормальная функция сустава.
На основании рентгенологической картины болезнь Пертеса делят на несколько стадий, т.е. стадии:
1. некротическая фаза - характеризуется редукцией головки бедра и расширением щели тазобедренного сустава
2. фаза реконструкции - новая костная ткань формируется внутри старой, что вызывает фрагментацию головки бедренной кости
3. фаза репарации - в этой фазе наблюдаются изменения формы головки и шейки бедренной кости
4. фаза заживления - патологический процесс остановлен, видны стойкие изменения, деформация головки бедренной кости, например ее увеличение
Последствия болезни Пертеса, наблюдаемые в четвертой фазе заболевания, обусловлены несколькими механизмами: нарушение роста костей вследствие первичной ишемии, последующие воспалительные процессы вызывают смещение тканей и неравномерный рост костей по ранее описанному механизму.
Кроме того, тазобедренный сустав деформирует ослабленный бедренный хрящ в зависимости от приложенного давления и нагрузки. Все эти процессы вызывают значительное искривление бедренной кости, что приводит к глубоким нарушениям ходьбы, вплоть до инвалидности.
Рентгенологический снимок, так же как и определение фазы заболевания, используется для его классификации, он важен тем, что позволяет определить степень изменений, спрогнозировать течение заболевания и, прежде всего, выбрать метод лечения.
Для этой цели используется несколько классификаций: Catterall, S alter, Thompson и Herring. Помимо отнесения активности болезни к одной из классификационных групп, прогностическое значение имеют различные другие факторы:
- прежде всего костный возраст, в котором произошло заболевание - у детей младше 8 лет прогноз лучше. Костный возраст - это буквально то, на сколько лет выглядят кости ребенка, что определяется рентгеном запястья
- на фото видна деформация головки бедренной кости
- нарушения роста, связанные с повреждением ростового хряща
- большая продолжительность болезни
- секс, у девочек прогноз хуже
Болезнь Пертеса: лечение и прогноз
Фармакологические методы малоэффективны, так как точный механизм развития заболевания неизвестен, поэтому заболевание не лечится причинно-следственным путем.
Целью терапии является снижение натяжения тканей и давления жидкости в тазобедренном суставе. Благодаря этому возможны правильная регенерация и реконструкция головки бедренной кости после фазы некроза, что, в свою очередь, предохраняет от неправильной формы и обеспечивает правильное анатомическое строение тазобедренного сустава..
Если эта терапевтическая цель будет достигнута, есть очень хорошие шансы устранить или свести к минимуму нарушения походки, которые, безусловно, возникают в случае заболеваний головки бедренной кости.
В зависимости от тяжести заболевания и его активности предпринимаются различные действия – от ограничения движений в данном суставе до оперативного лечения.