Синдром лизиса опухоли (TLS), или синдром лизиса опухоли, является опасным осложнением противоракового лечения. Это специфическая совокупность метаболических нарушений, возникающих в результате быстрого распада раковых клеток. Это неотложное состояние, требующее интенсивного лечения. Что такое TLS? Когда это подвергается наибольшему риску и можно ли это предотвратить?
Синдром лизиса опухоли(TLS) химиотерапия. Именно включение цитостатических препаратов чаще всего связано с его возникновением. Однако важно помнить, что лизис опухоли может происходить и после лучевой терапии или, в очень редких случаях, спонтанно до лечения.
Синдром лизиса опухоли в первую очередь поражает раковые опухоли, характеризующиеся быстрой пролиферацией и, следовательно, высокой чувствительностью к химиотерапии. Такими особенностями, в частности, характеризуются злокачественные новообразования кроветворной системы. Наибольшему риску подвержены острые лейкозы и агрессивные лимфомы (особенно лимфома Беркитта или В-лимфобластная лимфома). TLS может возникать во время лечения некоторых солидных видов рака, но такие случаи встречаются гораздо реже.
Синдром лизиса опухоли: симптомы
TLS вызывается противораковым лечением и чаще всего возникает в течение 3 дней после его начала. Некроз опухолевых клеток вызывает выброс содержащихся в них ионов и продуктов метаболизма в кровоток. Быстрое повышение их концентрации в крови, превышающее регуляторные и выделительные возможности почек, приводит к серьезным нарушениям. Наиболее важные из них:
- гиперкалиемия - повышенный уровень калия
- гиперурикемия - повышенный уровень мочевой кислоты
- гиперфосфатемия - высокий уровень фосфатов, за которым следует низкий уровень кальция - гипокальциемия
Гиперкалиемия часто является первым признаком лизиса опухоли в лабораторных исследованиях. Это может произойти в течение нескольких часов после начала лечения. Калий является основным внутриклеточным ионом - его концентрация в 40 раз выше, чем во внеклеточном пространстве. Наибольший риск, связанный с быстрым высвобождением больших его количеств, представляют сердечные аритмии, включая внезапную остановку сердца. Другие симптомы гиперкалиемии включают: мышечную слабость и паралич, нарушения чувствительности, нарушение сознания.
Стоит помнить, что помимо явного клинического проявления, синдром лизиса опухоли может быть и латентной формой, диагностировать которую можно только на основании лабораторных исследований
Гиперурикемия, в свою очередь, является основной причиной острой почечной недостаточности при СЛО. Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов в печени. Пуриновые основания входят в состав нуклеиновых кислот - ДНК и РНК. Их избыток в результате распада опухолевых клеток приводит к увеличению концентрации мочевой кислоты в крови. Это слабая кислота с узким диапазоном растворимости, поэтому она может осаждаться, особенно при кислом рН мочи. Кристаллы мочевой кислоты могут привести к закупорке почечных канальцев и, как следствие, к острому поражению почек. Симптомы со стороны мочевыделительной системы могут включать: олигурию, колики или гематурию.
Другой причиной острой почечной недостаточности является обструкция почечных канальцев, вызванная отложением кристаллов фосфата кальция в результате гиперфосфатемии. Осаждение фосфатов приводит к последующему снижению уровня кальция. Гипокальциемия связана с симптомами тетании (чрезмерное сокращение мышц), рвотой, спазмами в животе, судорогами.
Как предотвратить синдром лизиса рака?
Для проведения адекватной профилактики СЛО необходимо оценить риск его возникновения и выделить группу пациентов, особо уязвимых к этому осложнению. Особое значение для оценки риска имеют характеристики самого рака, такие как: его тип, масса опухоли и высокая скорость роста. Полезным маркером является измерение ЛДГ в плазме (лактатдегидрогеназа - фермент, который переходит в сыворотку крови в результате гибели клеток).
Тем не менее важно клиническое состояние пациента. Во избежание острого поражения почек следует по возможности устранить все факторы, нарушающие функцию почек, до начала химиотерапии. К ним относятся обезвоживание, прием нейротоксичных препаратов и ранее существовавшая почечная недостаточность.
Пациенты, таким образом, делятся на пациентов с высоким, средним и низким риском синдрома лизиса опухоли. Эта классификация зависит от частота проверки лабораторных показателей (особенно оценивающих функцию почек, уровень электролитов и мочевой кислоты) и интенсивность профилактических мероприятий.
Важнейшим элементом профилактики СЛО является интенсивная гидратация, которая обеспечивает эффективное выведение с мочой калия, мочевой кислоты и фосфатов. У пациентов с высоким риском внутривенное введение жидкостей требуется уже за 1-2 дня до лечения. Он должен обеспечивать диурез (диурез) более 3 литров в сутки. Для форсирования диуреза могут потребоваться диуретики (например, у пациентов с почечной недостаточностью).
Следующая цель - снизить уровень мочевой кислоты, чтобы предотвратить возможную уратную нефропатию. Основным препаратом является аллопуринол. Он работает, блокируя фермент - ксантиноксидазу и, таким образом, ингибируя выработку мочевой кислоты. Его введение следует начинать не менее чем за 1-2 дня до химиотерапии и продолжать в течение 10-14 дней. Альтернативой в настоящее время является препарат нового поколения - расбуриказа. Он вызывает окисление мочевой кислоты до аллантоина, который очень хорошо растворяется в воде и легко выводится почками. Он имеет более быстрое начало действия, большую эффективность и лучший профиль безопасности.
Дополнительный подход, иногда используемый в группе пациентов высокого риска, заключается в снижении интенсивности начальной химиотерапии. Более медленный распад раковых клеток обеспечивает более эффективную адаптацию механизмов почечной регуляции и выведение метаболитов до того, как они накопится и приведут к повреждению органов.
Как мы относимся к TLS?
Ключевая роль лечения - профилактика и строгое наблюдение за больными. Эта процедура очень эффективна, но иногда, несмотря на профилактические меры, может развиться полноценный синдром. По возможности противораковую терапию следует приостановить до улучшения показателей. Терапевтические мероприятия очень похожи на применяемые при профилактике, но они интенсифицируются. Они заключаются прежде всего в компенсации метаболических нарушений. Если их коррекция оказывается неэффективной и, несмотря на соответствующее лечение, возникает острая почечная недостаточность - необходима заместительная почечная терапия, т.е. диализ.