Рак почки - наиболее распространенная злокачественная опухоль почки. Первые симптомы рака почки часто не проявляются до тех пор, пока болезнь не станет очень запущенной. Прогноз рака почки зависит от микроскопической структуры опухоли и ее стадии на момент постановки диагноза. Узнайте, кто подвержен повышенному риску рака почки, как диагностируется рак почки и какие методы используются для лечения рака почки.
Рак почки - наиболее распространенная злокачественная опухоль почки. Ежегодно в Польше диагностируется около 5000 новых случаев рака почки. Рак почки может развиваться совершенно бессимптомно. Согласно научным исследованиям, более половины случаев рака почки обнаруживаются случайно при визуализации органов брюшной полости. Основным методом лечения рака почки является хирургическое удаление опухоли. Многие новые таргетные препараты были внедрены для лечения распространенного рака почки.
Рак почки - общая информация
Почка представляет собой пару бобовидных органов, размер которых в самом длинном измерении составляет примерно 10-12 см. Задача почек - фильтровать кровь и удалять вредные продукты обмена. Помимо выделения с мочой ненужных компонентов, почки также регулируют состав крови.
Экономит или удаляет избыток воды по мере необходимости. В то же время он влияет на концентрацию электролитов: натрия, калия, кальция, а также ионов хлора и бикарбоната. К дополнительным функциям почек относится выработка гормонов.
Наиболее известными примерами гормонов, вырабатываемых в почках, являются ренин и эритропоэтин. Основная роль ренина заключается в регуляции артериального давления. Эритропоэтин, с другой стороны, является гормоном, который стимулирует выработку красных кровяных телец - эритроцитов.
Когда мы используем термин «рак почки», мы обычно имеем в виду почечно-клеточную карциному (ПКР). Это злокачественная опухоль почки, происходящая из эпителия почечных канальцев. Однако стоит знать, что в почке могут развиваться и другие злокачественные опухоли. Их пример - уротелиальная карцинома.
В почках начинаются мочевыводящие пути. Они покрыты так называемым уротелиальный эпителий. Уротелиальная карцинома - это рак мочевыводящих путей, который также может развиваться в самых проксимальных отделах мочевыводящих путей (все еще в почках).
Злокачественные опухоли другого происхождения, такие как саркомы и лимфомы, гораздо реже встречаются в почках. Следует подчеркнуть, что почечно-клеточный рак является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью почки, составляя примерно 85-90% всех злокачественных опухолей этого органа.
Исторически рак почки также называли опухолью Гравица, в память о немецком ученом Пауле Гравитце, занимавшемся микроскопическим анализом опухолей почек. В конце 19 века Гравитц предположил, что некоторые опухоли почек по структуре напоминают надпочечники. Согласно его гипотезе, рак почки долгие годы называли гипернефромой.
Это название подразумевает, что это опухоль, происходящая из надпочечников. Теория Гравица была окончательно низвергнута - сегодня известно, что рак почки - это опухоль, происходящая из эпителия почечных канальцев. Несмотря на это, в медицинской литературе до сих пор встречается термин «опухоль Гравитца».
Читайте также: Какие виды рака почки наиболее распространены?
Факторы риска рака почки
Рак почки составляет около 2-4% всех злокачественных новообразований у взрослого населения. Факторы риска рака почки включают:
- возраст: риск развития рака почки увеличивается с возрастом, при этом наибольшая заболеваемость приходится на 6-е и 7-е десятилетия жизни;
- мужской пол: рак почки в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин;
- курение: считается, что курение является причиной до 1/3 случаев рака почки;
- ожирение: ожирение и связанные с ним нарушения обмена веществ предрасполагают к развитию рака почки;
- Гипертония. Высокое кровяное давление является еще одним доказанным фактором риска развития рака почки. Поддержание артериального давления в пределах нормы может защитить от рака почки;
- факторы окружающей среды: частый контакт с некоторыми веществами (асбест, трихлорэтилен) является фактором, повышающим риск развития рака почки;
- хроническая болезнь почек: терминальная стадия почечной недостаточности, требующая лечения диализом, предрасполагает к развитию рака почки;
- Генетические факторы: Приблизительно 2-5% случаев рака почки являются генетическими. Существуют синдромы болезни, при которых рак почки является одним из элементов клинической картины. Примерами таких состояний являются синдром фон Хиппеля-Линдау и синдром Бирта-Хогга-Дюба.
Интересным фактом в научном мире стало исследование, опубликованное в 2017 году учеными из клиники Майо. Доказано, что регулярное употребление кофе (содержащего кофеин) снижает риск развития рака почки. Еще более интригующим является тот факт, что в том же исследовании был обнаружен повышенный риск рака почек у тех, кто употреблял кофе без кофеина.
Симптомы рака почки
Спектр симптомов рака почки очень широк, и многие из них могут показаться совершенно не связанными с нарушением функции почек. Однако важно отметить, что большинство симптомов рака почки не проявляются, пока рак не находится на поздних стадиях.
Ранние стадии развития рака почки во многих случаях не дают никаких признаков заболевания. По этой причине значительный процент случаев рака почки диагностируется случайно.
Существуют различные причины относительно длительного бессимптомного периода рака почки. Одним из них является тот факт, что почечная паренхима не имеет чувствительной иннервации. По этой причине начальное развитие рака в почке не вызывает боли или дискомфорта в области почек.
Симптомы этого типа появляются только тогда, когда опухоль достигает размера, достаточного для растяжения капсулы, окружающей почку. Эта сумка имеет богатую сенсорную иннервацию - она является источником болей, появляющихся на определенной стадии развития рака почки. Наиболее распространенными местами боли при раке почки являются поясничная область и боковая часть туловища.
Другим типичным для рака почки симптомом является гематурия, т.е. гематурия. Наличие крови в моче видно невооруженным глазом - тогда речь идет о макрогематурии, т.е. макрогематурии. Иногда в мочу попадает лишь небольшое количество крови, которое можно увидеть только под микроскопом. Этот симптом называется микроскопической гематурией, или микрогематурией.
Рак, развивающийся в почках, может стать достаточно большим, чтобы его можно было пальпировать при медицинском осмотре почек. Уплотнение можно пальпировать в поясничной области или при глубоком исследовании брюшной полости.
Наличие такой опухоли вместе с упомянутыми ранее симптомами (боли в поясничной области и наличие крови в моче) исторически получило название триады Вирхова. Это набор симптомов, типичных для рака почки.
Следует отметить, однако, что в настоящее время рак почки редко бывает достаточно запущенным, чтобы проявлять все эти симптомы. Сегодня триада Вирхова обнаруживается лишь в 5-10% случаев рака почки.
Признаком рака почки является инфильтрация почечных вен. Опухоль прорастает в просвет сосуда, создавая пробку, перекрывающую кровоток. У некоторых больных опухолевая инфильтрация может достигать нижней полой вены. Это крупная вена, отводящая кровь от нижней половины тела. Природа роста рака почки имеет тенденцию вызывать застой в венозном кровообращении.
Это относится, в частности, к нижним конечностям, где могут появиться отеки. Характерным симптомом у мужчин является варикоцеле, особенно слева. Они вызваны застоем крови в левой яичковой вене, которая напрямую связана с левой почечной веной.
Поздние стадии рака часто сопровождаются чувством хронической слабости. Может сопровождаться субфебрилитетом, отсутствием аппетита и похуданием. Жидкий ночной пот также может возникать при раке почки (хотя это также симптом других видов рака).
В течении рака почки относительно часто (примерно у 1/3 больных) возникают так называемые паранеопластические синдромы. Это симптомы, которые являются результатом развития рака в организме. Раковая ткань метаболически активна, может продуцировать различные гормоны и влиять на многие процессы в организме.
Паранеопластические синдромы являются результатом активности этой опухоли. Они могут принимать самые разные формы. В ряде случаев паранеопластический синдром является первым симптомом, диагностика которого в конечном итоге приводит к постановке диагноза рака почки.
Типичные паранеопластические синдромы при раке почки включают: гиперкальциемия (повышение уровня кальция в крови), нарушения функции печени, тромботические изменения и невропатии (заболевания периферической нервной системы). Также стоит помнить о паранеопластических синдромах, возникающих в результате изменения гормональной активности почек. Перепроизводство ренина может вызвать высокое кровяное давление.
Второй гормон, вырабатываемый в почках, эритропоэтин, может выделяться как в избыточном, так и в недостаточном количестве. В первом случае развивается анемия (анемия - недостаток эритроцитов), во втором - полицитемия (гиперемия - избыток эритроцитов).
Рак почки - диагностика
Диагностика рака почки начинается с сбора анамнеза с учетом симптомов, о которых сообщает пациент, и наличия факторов риска развития рака почки. Физикальное обследование во многих случаях рака почки не выявляет отклонений. При более поздних стадиях рака возможно ощупывание врачом опухоли в области почек и наличие боли при осмотре.
Подозрение на любое заболевание почек является показанием к УЗИ брюшной полости (УЗИ). Это безопасный и широко доступный тест. УЗИ брюшной полости обычно первым выявляет подозрительное поражение почки.
Также стоит отметить, что у многих пациентов (по некоторым данным до 60%) это совершенно случайная находка. Рак почки часто выявляют при ультразвуковом исследовании, проводимом по совершенно разным показаниям.
Ультрасонография в большинстве случаев позволяет отличить злокачественное образование от доброкачественного. Некоторые признаки типичны для рака почки, тогда как другие характерны для доброкачественных опухолей. Тем не менее диагностика только по УЗИ не всегда возможна.
Во многих случаях есть показания к проведению дополнительных визуализирующих исследований. Наиболее часто выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и таза. Помимо визуализации опухоли, это исследование позволяет более точно оценить стадию и степень рака.
Чуть реже (выше цена, меньше доступность) проводится магнитно-резонансная томография. Это тест, который позволяет точно визуализировать мягкие ткани и типичную для рака почки венозную инфильтрацию.
Если есть подозрение на запущенную форму рака и наличие отдаленных метастазов, может потребоваться дальнейшее обследование для выявления других локализаций рака. Наиболее распространены: сцинтиграфия костей и компьютерная томография органов грудной клетки и головы. Однако эти тесты проводятся рутинно не у каждого пациента, а только при наличии четких показаний к ним.
Диагностика рака почки дополняется дополнительными лабораторными исследованиями. В первую очередь анализируют кровь и мочу пациента. Рак почки может вызывать или не вызывать такие изменения, как анемия, кровь в моче и повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия). Функцию почек также обычно оценивают путем измерения креатинина в крови (высокий уровень креатинина может указывать на дисфункцию почек).
Окончательный диагноз рака почки ставится после гистопатологического (микроскопического) исследования опухолевой ткани. Если текущий диагностический процесс не уверен в характере обнаруженного поражения, врач, посоветовавшись с пациентом, может принять решение о проведении биопсии. Это тест, включающий взятие кусочка раковой ткани для исследования с помощью специальной иглы.
Однако биопсия проводится не во всех случаях рака почки. Иногда гистопатологическому исследованию подвергается только материал, полученный во время операции по удалению опухоли.
Читайте также: Болезнь почек развивается тайно
Рак почки - классификация
Правильное планирование лечения рака почки требует точного диагноза. Одной только диагностики рака недостаточно - нужно точно знать его тип, микроскопическую структуру и стадию. Все эти параметры описываются с помощью специальных классификаций. Поэтому стоит выяснить, что означают термины в результатах диагностических тестов.
Первый важный параметр - гистологический подтип рака почки. Этот подтип говорит нам, из какого типа клеток состоит опухоль. Гистологическое субтипирование проводят во время гистопатологического исследования. По этому признаку выделяют следующие виды рака почки:
- светлоклеточный рак - это самый распространенный вид рака почки, на который приходится около 75% всех случаев. Светлоклеточная карцинома названа в честь характерных раковых клеток, заполненных каплями жира, которые придают им яркий вид.
- папиллярная карцинома - это второй по распространенности вид рака почки, на который приходится около 15% всех случаев. Характерной чертой папиллярной карциномы является склонность к формированию одновременно нескольких очагов (или возникновению одновременно в обеих почках).
- хромофобный рак - составляет около 5% случаев рака почки. Характерной особенностью хромофобного рака является низкий митотический индекс, а это означает, что его клетки очень медленно делятся. Риск отдаленных метастазов при хромофобном раке ниже, чем при других подтипах рака почки.
- другие, более редкие подтипы (включая карциному собирательных трубочек, муцинозную карциному, смешанные новообразования) - вместе они составляют оставшиеся 5% случаев рака почки.
Во время гистопатологического исследования оценивается не только тип клеток, из которых построена данная опухоль. Тест также направлен на выявление характеристик рака, которые могут быть важны при планировании лечения и оценке прогноза пациента.
Биологические и генетические параметры оцениваются, чтобы помочь предсказать, какой тип терапии будет наиболее подходящим в данном случае.
Как и в случае других злокачественных новообразований, очень важной информацией при планировании лечения рака почки является стадия заболевания на момент постановки диагноза. Стадия оценивается с использованием классификации TNM (опухоль - лимфатические узлы - отдаленные метастазы: опухоль - узлы - метастазы). Классификация TNM для рака почки включает следующие коды:
- T признак - размер первичной опухоли:
- T1 - размер опухоли ≤ 7 см, ограничен одной почкой;
- T2 - размер опухоли > 7см, ограничен одной почкой;
- T3 - опухоль инфильтрирует вены или паранефральную клетчатку; опухоль не распространяется в надпочечник или за пределы почечной фасции (оболочки, окружающей почку);
- T4 - опухоль, инфильтрирующая почечную фасцию.
- признак N - поражение лимфатических узлов:
- N0 - нет метастазов в близлежащие лимфатические узлы;
- N1 - наличие метастазов в близлежащие лимфатические узлы.
- М признак - наличие отдаленных метастазов (в другие органы):
- M0 - отдаленных метастазов нет;
- M1 - наличие отдаленных метастазов.
Например, если гистопатологическое исследование опухоли показывает T2N0M0, это означает, что размер опухоли превышает 7 см, опухоль не выходит за пределы почечной фасции и нет метастазов в близлежащих лимфатических узлах или в отдаленные органы.
Исходя из особенностей TNM, прогрессирование рака почки определяют по четырехстадийной шкале (I-IV).
Этап I: T1N0M0Этап II: T2N0M0Этап III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO или T3N1M0Этап IV: T4N0M0, T4N1M0 или функция M1 (независимо от характеристик T и N).
Вышеуказанные этапы имеют решающее значение для оценки прогноза пациента.
Читайте также: Классификация рака
Рак почки - лечение
Важнейшим методом лечения рака почки является хирургическое удаление опухоли. Тип и объем операции зависят от стадии рака и общего состояния здоровья пациента. В большинстве случаев для удаления опухоли почки требуется нефрэктомия, т.е. удаление почки. В некоторых ситуациях возможно проведение так называемого щадящая нефрэктомия.
Это процедура, при которой опухоль и часть почки удаляются, оставляя некоторое количество активной паренхимы оперированной почки. Сохраняющая нефрэктомия в основном используется при небольших опухолях. Показанием к такой процедуре также является дисфункция второй почки, приводящая к необходимости сохранения как можно большего объема оперированной почки.
Операционная процедура в гораздо большей степени представляет собой т.н. радикальная нефрэктомия. Помимо удаления раковой опухоли вместе со всей почкой, при радикальной нефрэктомии удаляются и другие раковые ткани.
Это могут быть локальные лимфатические узлы, фасции, окружающие почку, жировая ткань или надпочечник, прилегающий к почке. Как щадящая, так и радикальная нефрэктомия могут быть выполнены из двух доступов: т.н. лапаротомия или лапароскопически.
Лапаротомия означает классическое вскрытие брюшной стенки. Лапароскопия - это метод проведения процедуры менее инвазивным способом, с использованием камеры и специальных инструментов, вводимых в брюшную полость. Выбор процедуры зависит от локализации и распространенности рака, анатомических особенностей и предпочтений хирургической бригады.
Планирование операции по удалению опухоли почки требует тщательного анализа состояния здоровья пациента. Бывают ситуации, когда выполнение такой серьезной операции может быть слишком рискованным для пациента.
В таких случаях иногда применяют менее инвазивные методы, к которым относятся криоабляция и чрескожная радиочастотная абляция. Целью этих методов лечения является разрушение опухолевой ткани физическими средствами (низкой температурой или радиоволнами). Минимально инвазивные методы лечения также используются при очень небольших опухолях почек.
Для лечения запущенных случаев рака почки (наличие отдаленных метастазов) таргетная терапия. Препараты, применяемые в этом виде терапии, относятся к группе так называемыхингибиторы ангиогенеза. Это вещества, которые блокируют образование новых кровеносных сосудов внутри опухоли.
Рак без способности образовывать сосуды не получает достаточного количества питательных веществ, поэтому перестает расти. Лекарствами из группы ингибиторов ангиогенеза, подлежащими возмещению в Польше, являются сунитиниб и пазопаниб.
Пример препарата, используемого в терапии так называемого Второй линией является эверолимус, который ингибирует как васкуляризацию опухоли, так и деление опухолевых клеток. Также стоит отметить, что классическая химиотерапия малоэффективна в подавляющем большинстве случаев рака почки.
Рак почки - прогноз
Прогноз рака почки зависит от гистологии опухоли и стадии заболевания на момент постановки диагноза. Пятилетняя выживаемость используется для оценки прогноза в онкологии. Это процент пациентов, проживших не менее 5 лет с момента постановки диагноза рака.
Для рака почки показатель достигает 90% для опухолей стадии I, около 80% для стадии II и 60% для опухолей стадии III. Прогноз также улучшился в последние годы для наиболее поздних стадий рака почки IV благодаря внедрению новых таргетных методов лечения.