Патоморфология - наука о морфологических изменениях в тканях и органах, возникающих в процессе заболевания. Патоморфологическое исследование используется при лечении рака, которое в настоящее время все более и более индивидуализируется. Это часто зависит по типу и подтипу рака. Для их оценки необходимы анализы, проводимые патологоанатомом. Говорим с проф. доктор хаб. доктор медицинских наук Моника Прохорец Собешек, заведующая отделением патологии и лабораторной диагностики Онкологического центра - института в Варшаве.
Патоморфология- наука о морфологических изменениях в тканях и органах, возникающих в процессе болезни. Патологоанатомическое исследованиеиспользуется при лечении рака, которое в настоящее время становится все более персонализированным. Это часто зависит от типа и подтипа рака и наличия рецепторов, антигенов и мутаций в раковых клетках. в случае рака легких. Для их оценки нужны анализыпатоморфолог Беседуем с проф. доктор хаб. доктор медицины Моника Прохорец Собешек, заведующая отделением патологии и лабораторной диагностики Центра онкологии - института в Варшаве.
- Профессор, чем занимается патологоанатом?
Патоморфология - одна из областей медицины, занимающаяся диагностикой онкологических заболеваний. Важнейшей частью нашей работы является исследование взятого у больного тканевого материала, просмотр его под микроскопом, определение типа рака и оценка наличия рецепторов и антигенов на поверхности клеток, которые мы маркируем иммуногистохимическим методом, т.е. путем окрашивания соответствующими реагентами (моноклональными антителами).
- Почему важно знать тип рака и знать, есть ли на клетке рецепторы?
От этого зависит лечение пациента. Существует два основных типа рака легкого, мелкоклеточный и немелкоклеточный, который включает аденокарциному и плоскоклеточный рак, каждый из которых лечится по-разному. Кроме того, клетки рака легкого могут иметь мутацию гена EGFR, реаранжировку гена ALK и различную экспрессию антигенов PD1 и PD-L1. Наличие определенных мутаций и перестроек является прогностическим фактором, то есть говорит нам, какой тип лечения нам следует использовать.
- Может ли это исследование определить, первичная это опухоль или метастазы?
Да, мы можем сказать, хотя иногда это непросто. Есть некоторые нюансы в строении и размерах раковых клеток и, например, аденокарцинома легкого может выглядеть очень похоже на метастазы аденокарциномы кишечника или рака желудка. Затем нам нужно запустить больше маркеров, чтобы увидеть, откуда взялась эта ячейка. В таких случаях очень важно узнать у лечащего врача, не болел ли ранее пациент раком. Это определенно облегчает нам узнавание.
- Какое влияние оказывает определение рецепторов и антигенов, о котором говорил профессор, на лечение пациента?
Мы делаем это для максимально быстрой и точной постановки диагноза и для того, чтобы онколог, лечащий пациента, мог начать соответствующее лечение. На данный момент помимо химиотерапии рак легкого можно лечить молекулярно-направленными препаратами и иммунотерапией, но для их активации необходимо знать, есть ли у клетки рецепторы, на которые будет воздействовать препарат, и каков уровень экспрессии..
- Почему важна эта степень выраженности?
К сожалению, стоимость большинства упомянутых мною препаратов в Польше еще не компенсирована, но пациенты могут получать их в ходе клинических испытаний. Однако квалификация для такого теста зависит от многих факторов, и одним из них является экспрессия специфических рецепторов или антигенов (например, PD-1, PD-L1). Больной с выражением 8 процентов. будет претендовать на исследование, где порог составляет 5%, но уже на исследование, где требуется 25%. выражение не будет соответствовать требованиям.
- Как патологоанатом оценивает степень выраженности?
Мы оцениваем его, рассматривая препарат под микроскопом, так что можно сказать «на глаз». Так что все зависит от опыта патологоанатома и его обращения с такими случаями.
- Это ваша работа крайне важна и ответственна, от нее зависит жизнь пациента
Поэтому в тех случаях, когда у нас есть какие-либо сомнения, мы консультируемся по подготовке со вторым патологоанатомом для сравнения результатов. При некоторых видах рака существуют методы, которые помогают нам считать то, что нас интересует. Так обстоит дело, например, при раке молочной железы, когда мы определяем экспрессию рецепторов прогестерона и эстрогена и белка HER2. При раке легкого антиген PD-L1 присутствует не только на раковых клетках, но и на воспалительных клетках и различить их способен только натренированный человеческий глаз. Но многое зависит и от того, какой материал нам предстоит оценивать, т.е. кто, как и откуда в опухоли будет его собирать.
- В чем тогда разница?
Опухоли рака легкого гетерогенны, а это значит, что их структура чрезвычайно разнообразна. Может случиться так, что срез, взятый из одного места, будет отличаться от среза, снятого рядом, на 2 мм. В одном месте выражение может быть очень сильным и больной будет претендовать на терапию, а в другом может быть совсем другим, чего недостаточно для квалификации. Если у нас есть много материала, из которого мы можем приготовить препараты для оценки, это хорошо, потому что тогда мы рассматриваем разные участки опухоли. Бывает, правда, что пробы берут не во время операции, а при тонкоигольной биопсии, и тогда у нас очень мало материала, что еще больше усложняет мою задачу.
- Не проще ли было бы просматривать такие вырезки не под микроскопом, а в компьютере, как цифровые изображения?
Цифровая патология - относительно новый метод, который не получил такого широкого распространения, как цифровая визуализация в радиологии. В этом есть свои преимущества - микроскопическое изображение можно рассматривать в различных направлениях и увеличениях, а при необходимости его можно быстро отправить по компьютерной сети патологоанатому в другой центр для консультации. Это важно, особенно в тех местах, где нет или нет патологоанатомов. Однако получение таких цифровых фотографий со слайдов микроскопа, изготовленных из собранного материала, требует времени, а такие фотографии имеют достаточно большой размер, что затрудняет их хранение, архивирование и передачу. Одна фотография занимает столько же места, сколько 2,5-часовое HD-видео. Поэтому потребуются соответствующие серверы, компьютерная сеть, соответствующее программное обеспечение и экраны с соответствующим разрешением, т.е. очень дорогая инфраструктура.
- Не поможет ли какая-нибудь компьютерная программа или робот для оценки образца под микроскопом без необходимости делать его цифровые фотографии?
Такие попытки были предприняты при оценке гинекологической цитологии. Там, возможно, можно было бы заменить человека роботом, потому что критерии повторяемы и компьютерная программа способна дать оценку. Конечно, в тех случаях, когда есть что-то подозрительное, человек все равно должен просмотреть и оценить образец. Когда дело доходит до рака легких, есть много необычных переменных, которые машина не может изучить. Незлокачественные клетки, такие как макрофаги и воспалительные клетки, иногда реагируют на реагенты и красители. Человек умеет их ловить и умеет их не учитывать, а машина не способна сделать это безупречно. Кроме того, такая экспертиза должна быть подписана лицом, которое ее берет на себя.
- Профессор упомянул о нехватке патологоанатомов. Сколько их в Польше и достаточно ли?
На данный момент в Польше насчитывается около 450 профессионально активных патологоанатомов. Теоретически такой специалист должен быть в каждой больнице. Государственных больниц около 700. Следует помнить, что в академических центрах работает не один, а несколько, а то и десяток патологоанатомов. Поэтому бывает, что образцы собранного материала отправляются в другой город для тестирования, а это требует времени. Тогда диагностика и лечение больного затягиваются, что очень неблагоприятно.