Медиастинит - тяжелое, часто смертельное заболевание, поражающее грудную клетку. Несмотря на то, что возникает спорадически, требует особого внимания и решительных лечебных мероприятий. Каковы причины и симптомы медиастинита? Как проходит его лечение?
Медиастинит встречается относительно редко. Данные показывают, что на один специализированный центр приходится всего несколько случаев в год. Из-за разнообразия этиологии и течения можно выделить несколько клинических форм. Инфекционный медиастинит подразделяют на:
- острый медиастинит - может быть ограниченным (медиастинальный абсцесс), распространяться на определенный отдел средостения или прогрессировать по типу нисходящего некротизирующего медиастинита
- хронический медиастинит
Медиастинит: причины
Наиболее частой причиной острого медиастинита является перфорация (прободение) пищевода (90%). Пищевод повреждается различными механизмами. Перфорация пищевода может быть вызвана:
- ятрогенное повреждение - обычно осложнение эзофагоскопии, т.е. эндоскопической процедуры, задачей которой является осмотр пищевода; само осложнение встречается редко, и его частота не превышает 0,5%
- синдром Бурхаве - самопроизвольный разрыв пищевода, вызванный повышением внутри него давления; связана с возникновением интенсивной рвоты, чаще всего после приема алкоголя
- проглатывание инородного тела (в том числе после приема внутрь едких веществ)
- травма - обычно проникающего характера
Риск воспаления в средостении также связан с кардиохирургией. Обычно это связано со срединной стернотомией - классическим хирургическим доступом при операциях на сердце. Факторы, повышающие риск этого осложнения до операции, включают
- старость
- ожирение
- большая грудь
- диабет
- стероидная терапия
- ХОБЛ
- состояние после лучевой терапии
Острый медиастинит может быть осложнением инфекций головы и шеи (нисходящий некротизирующий медиастинит). Они могут распространяться по наследству, например, от полость рта, область глотки через анатомические пространства, напр.заглоточное пространство. Наиболее частыми первичными очагами являются одонтогенные инфекции. Перитонзиллярный абсцесс, средний отит, воспаление слюнных желез или воспаление лимфатических узлов на шее также могут быть другими потенциальными причинами.
Медиастинит также может возникать в результате непрерывного распространения инфекции. Источник может быть, например:
- эмпиема
- воспаление ребер, позвоночника, грудино-ключичного сустава
- абсцессы брюшной полости
Дляхронического медиастинита характерна различная этиология Он может быть первичным или вторичным по отношению к ранее протекавшему воспалительному процессу. Хронический инфекционный медиастинит вызывается бактериальными и грибковыми микроорганизмами. Особого внимания заслуживают туберкулезные инфекции (Mycobacterium tuberculosis) и гистоплазмозы (Histoplasma capsulatum), которые являются причиной так называемойгранулематозное воспаление. Зарождение хронического воспаления может быть процессом фиброза, приводящим к опасным последствиям. Он также может быть идиопатическим и сосуществовать с другими заболеваниями, связанными с прогрессирующим фиброзом, например. с забрюшинным фиброзом или зобом Риделя.
Полезно знать
Средостение - это пространство между двумя легкими. Спереди они ограничены задней поверхностью грудины, а сзади - позвоночником. Условно мы делим их на верхнее и нижнее, в которых можно выделить переднее, среднее и заднее средостение. Именно здесь расположены жизненно важные органы, такие как сердце, крупные сосуды, трахея, бронхи, пищевод, диафрагмальный нерв и др. Несложно представить, насколько опасным может быть воспаление в этой области.
Применяемый метод лечения зависит от общего состояния больного, степени и локализации травмы, а также времени, прошедшего с момента пункции
Медиастинит: симптомы
Основные симптомы острого медиастинита:
- боль в груди (может усиливаться при кашле и дыхании)
- болезненность вокруг грудины и ребер
- лихорадка
- тахикардия - учащение пульса
- тахипноэ - учащенное дыхание
Симптомы, представленные пациентом, тесно связаны с причиной. При перфорации пищевода могут возникать крепитации при надавливании на шею и надключичную область. Это признак подкожной эмфиземы - наличие воздуха под кожей шеи. Чаще всего является естественным следствием пневмоторакса (образуется в результате попадания воздуха из пищевода в средостение). Нисходящий некротизирующий медиастинит может сопровождаться симптомами инфекции в области головы и шеи, например, тризмом, зубной болью, затрудненным глотанием или отеком и покраснением в области шеи. Хроническое воспаление обычно протекает малосимптомно. Только обширный процесс и последующий фиброз могут привести к:
- сужение дыхательных путей - одышка, хрипы, стридор
- синдром верхней полой вены
- стриктуры пищевода - затрудненное глотание
- митральный клапан и стеноз легочных вен
Наиболее серьезным осложнением острого медиастинита является септический шок, приводящий к относительно высокой смертности.
Медиастинит: диагностика
Помимо анамнеза и симптомов, которые могут указывать на медиастинит, очень важную роль играют визуализирующие исследования - рентген и компьютерная томография. Характерным признаком является расширение средостения с наличием газа и жидкости. В случаях, вызванных перфорацией пищевода, могут стать видны медиастинальный пневмоторакс, подкожный пневмоторакс и даже пневмоторакс. Необходимо использовать эндоскопические исследования - эзофагоскопию при перфорации пищевода и бронхоскопию при подозрении на поражение дыхательных путей. Также может быть полезным контрастное исследование пищевода (важно не использовать для исследования бариевую пульпу!). Процесс, ответственный за хронический медиастинит, требует медиастиноскопии (инвазивного исследования содержимого средостения) и забора материала для гистопатологического исследования, например. для исключения неопластического процесса.
Медиастинит: лечение
Лечение медиастинита во многом зависит от возбудителя. В случае воспаления в результате перфорации пищевода необходима пластика пищевода. В любом случае повреждения грудного отдела пищевода необходима установка зонда для кормления и отсасывание содержимого желудка, а также лечение антибиотиками широкого спектра действия.
Оперативное лечение перфорации пищевода может заключаться в его первичном ушивании классическим или торакоскопическим доступом, либо в сегментарной резекции и реконструкции с использованием «вставки» из фрагмента желудка или кишки. При лечении перфораций (преимущественно ятрогенных) применяют также эндоскопические методы - установку саморасширяющихся стентов. В исключительных, спорадических случаях возможно применение консервативного лечения - антибиотикотерапии и парентерального питания.
Ключевыми элементами лечения медиастинита, который является осложнением инфекции в области головы и шеи, помимо применения антибиотиков, является ликвидация первичного очага (например, удаление зубов, дренирование абсцессов) и дренирование фасциальных пространств шеи и средостения Лечение весьма затруднено. Зачастую это сводится к повышению комфортности жизни и минимизации симптомов за счет устранения последствий фиброзного процесса - сужения пищевода, дыхательных путей или крупных сосудов.