Криоглобулинемия – это состояние, при котором в крови присутствует значительное количество аномальных белков – криоглобулинов. Каковы причины и симптомы криоглобулемии? Как лечится это системное заболевание?
Криоглобулинемия (лат. cryoglobulinemia) может возникать спонтанно, преимущественно у женщин среднего возраста, но чаще всего она сопровождает многие хронические заболевания и может проявляться многочисленными органными осложнениями.
Криоглобулины – это антитела, которые могут встречаться в небольших количествах у здоровых людей, а симптомы заболевания обычно проявляются, когда их концентрация превышает примерно 100 мг/л. При легкой криоглобулинемии антитела преципитируют при температуре ниже 4°оС. Чем выше концентрация криоглобулинов, тем выше температура, при которой происходит преципитация. Этот процесс полностью обратим; преципитированные белки растворяются в крови при достижении температуры выше 37о С.
Классификация криоглобулинемии
Классификация криоглобулинемии, разработанная Bruet в 1974 г., применяется до сих пор. Он основан на составе криоглобулинов, присутствующих в крови. Поэтому мы можем различать:
- I тип - моноклональная криоглобулинемия, при которой присутствуют преимущественно иммуноглобулины класса IgM. Это связано с различными типами пролиферативных заболеваний, таких как множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфоцитарный лейкоз и неходжкинские лимфомы..
- II тип - смешанная моноклонально-поликлональная криоглобулинемия, для которой характерно наличие ревматоидного фактора (белка, который во многих случаях обнаруживается в крови как маркер аутоиммунных заболеваний). Сопровождается лимфопролиферативными заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями и, прежде всего, HCV-инфекцией.
- III тип – смешанная поликлональная криоглобулинемия, при которой выявляют несколько классов иммуноглобулинов и, как и при II типе, ревматоидный фактор. Чаще всего это связано с вирусными инфекциями, такими как HCV, HBV, CMV, EBV, и с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка или ревматоидный артрит.
Криоглобулинемию также можно разделить по клинической классификации, которая различает:
- эссенциальная криоглобулинемия, так называемая идиопатическая, не связанная с другими заболеваниями;
- вторичная криоглобулинемия, которая связана с различными болезненными состояниями, например, с аутоиммунными, инфекционными, лимфопролиферативными заболеваниями. Криоглобулинемия также может возникать при некоторых заболеваниях печени.
Патофизиология криоглобулинемии
Механизмы формирования криоглобулинемии до сих пор до конца не изучены. Известно, что колебания температуры сопровождаются изменением структуры иммуноглобулинов, что, в свою очередь, приводит к изменению их растворимости. Иммунные комплексы в результате преципитации трудно выводятся из кровотока, накапливаются в тканях и сосудах и могут вызывать такие заболевания, как хронический васкулит или гломерулонефрит. Кроме того, преципитация криоглобулинов приводит к тромбозу и окклюзии мелких сосудов, что приводит к ишемии и некрозу периферических отделов конечностей или к острой почечной недостаточности. Само наличие большого количества криоглобулинов приводит к повышению вязкости крови, что предрасполагает к сосудистым осложнениям.
Симптомы криоглобулинемии
Криоглобулинемия может проявляться по-разному, и в основном это зависит от ее типа.
Криоглобулинемия характеризуется так называемой триадой Мельцера, которая состоит из сосудистой пурпуры, общей слабости и болей в суставах.
Тип 1 тесно связан с повышенной вязкостью и тромбозом, поэтому симптомы здесь будут включать:
- акроцианоз (стойкое безболезненное покраснение пальцев рук)
- артериальный тромбоз
- синдром Рейно
- геморрагический диатез
- ретикулярная синева
- некроз подкожной клетчатки
В связи с тем, что II и III типы криоглобулинемии имеют много общих черт, симптомы очень похожи. Некоторые из синдромов, которые мы можем здесь встретить, включают, среди прочего: поражение суставов с их болезненностью, утомляемостью, миалгией, почечными проявлениями болезни иммунного комплекса и периферической невропатией. Кроме того, могут быть поражения кожи, расположенные преимущественно на нижних конечностях, такие как эритематозные пятна, геморрагические папулы или даже изъязвления. Здесь также может проявляться дисфункция печени или почек.
Диагностика криоглобулинемии
Криоглобулины выявляют при детальном анализе образца крови с помощью различных иммуноферментных анализов. Ревматоидный фактор обнаруживается в высоких титрах при криоглобулинемиях второго и третьего типа. Криоглобулинемия также характеризуется снижением С4-компонента комплемента.
Криоглобулинемия: лечение
Криоглобулинемия иногда протекает бессимптомно, тогда лечение не требуется. В остальных случаях поддерживающее лечение заключается в избегании низких температур, а в холодное время года - ношении соответствующей одежды, защищающей прежде всего дистальные отделы конечностей.
При наличии ВГС-инфекции следует ввести противовирусное лечение, которое в основном включает интерферон и рибавирин. Иммуносупрессивная терапия основана на применении интерферона, циклоспорина, цитостатиков, глюкокортикоидов, колхицина, моноклональных антител и внутривенных иммуноглобулинов.
Единственным методом, позволяющим значительно снизить концентрацию криоглобулинов в крови, является плазмаферез. При наличии системного воспалительного процесса рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды и колхицин.