Кишечный свищ - это патологическое кишечно-кожное соединение. Может возникнуть после любого оперативного вмешательства в желудочно-кишечный тракт. Хотя это не частое осложнение, оно представляет собой серьезную диагностическую и терапевтическую проблему. Каковы причины и симптомы кишечного свища? Как проходит лечение?
Кишечный свищ- патологическое кишечно-кожное соединение. Фистула представляет собой патологическое соединение двух или более внутренних органов или внутреннего органа с поверхностью тела. Они могут возникать в результате патологических процессов (например, травмы, инфекции), но могут быть и преднамеренными в рамках хирургического лечения, поэтому в контекст кишечной стомы, что не совсем корректно.
Кишечный свищ -типы
Свищи можно разделить на две группы:
- внутренние - патологические связи, не сообщающиеся с кожей
- подвздошно-подвздошные свищи
- илеоколическая
- кишечно-пузырный
- желудочно-поперечный
- кишечно-вагинальный
- толстая кишка во влагалище или плевральную полость
- наружный (кожно-кишечный) - связи между пищеварительным трактом и кожей
Как образуется кишечный свищ?
Существуют три способа создания кишечного свища:
- Болезненный процесс сначала поражает кишечник, а затем распространяется на окружающие структуры
- здоровый кишечник может быть инфильтрирован патологическим процессом из соседних органов
- повреждение толстой кишки - ятрогенное или нераспознанное
Наиболее распространенными причинами кишечных свищей являются:
- послеоперационные осложнения (особенно лапаротомии с резекцией кишечника по поводу рака, расхождение спаек, кишечная непроходимость) являются наиболее частой причиной, ответственной за 80-85% случаев свищей
- Болезнь Крона способствует возникновению свищей между петлями кишечника, кишечно-пузырных свищей
- радиационное повреждение
Около 15 процентов всех кишечных свищей составляют спонтанные (спонтанные) свищи.
Предоперационные факторы, способствующие формированию свищей:
- недоедание
- заражение
- неотложная хирургия у больных с гипотонией, ишемией, гипотермией или гипоксией
Профилактика свищей
Любые недостатки должны быть устранены до плановой операции. Контролируют уровень глюкозы в крови, объем сердечного выброса и морфологические параметры. В идеале уровень альбумина не должен превышать 3 г/дл, а потеря веса в предоперационном периоде (несколько месяцев) не должна превышать 15% от исходного веса.
В случае сахарного диабета или анемии необходимо тщательно контролировать их течение. Поскольку образованию свищей способствуют инфекции, перед операцией вводят профилактическую дозу антибиотиков внутривенно. Ситуация намного сложнее в случае аварийных процедур.
Выравнивание показателей кровообращения и дыхания и технически правильное проведение процедуры - единственная профилактика образования свищей. Перед окончанием операции и закрытием брюшной полости необходимо провести осмотр органов на предмет возможных ятрогенных повреждений и их лечение.
Кишечные свищи - симптомы
Симптомы свищей обычно развиваются через 7-10 дней после операции. Они должны волноваться:
- брадикардия
- дрожь
- нет возврата к нормальной перистальтике
- гематома в ране
- фильтрация кишечного содержимого в рану и мацерация кожи
Осложнения следуют:
- водные и электролитные расстройства
- недоедание
- системная инфекция с явлениями полиорганной недостаточности - это наиболее частая причина смерти больных с кишечными свищами
Читайте также: Пузырно-влагалищный свищ: причины, симптомы, лечение
Кишечный свищ - диагностика
Для того, чтобы вообще заподозрить наличие кишечного свища, крайне важно собрать тщательный анамнез, учитывая, прежде всего, предшествующие процедуры. Важно оценить содержимое дренажа после операции или дренирования раны. Оцениваем его характер, цвет и объем. Содержимое кишечника или воздух в половых путях или мочевом пузыре указывают на урогенитальный свищ. Диагностические тесты, облегчающие диагностику, включают:
- биохимическая оценка выделений
- Рентген пищеварительного тракта
- тонкокишечный пассаж
- контрастная клизма
- USG
- КТ (Компьютерная томография)
- МРТ (магнитно-резонансная томография)
Если есть такая возможность, проводят фистулографию, т.е. визуализацию свища с введением контрастного вещества через наружное отверстие свища в его канал. Также необходимо провести бактериологическое исследование в связи с высоким риском инфицирования.
Читайте также: Перианальный абсцесс и анальный свищ
Кишечные свищи - лечение
Основной целью лечения является закрытие свища и восстановление непрерывности пищеварительного тракта. Всегда следует проводить детальную диагностику для определения размеров свища и его локализации. Мы компенсируем водно-электролитный, метаболический и энергетический дефицит. Для пациентов с небольшим объемом содержимого свища и отсутствием признаков инфекции может быть рассмотрено медикаментозное лечение.
В случае осложнений, например, сепсиса, кровотечения, мы проводим соответствующее лечение. Не забывайте ухаживать за кожей вокруг наружного отверстия свища, чтобы предотвратить повреждение и эрозию.
Выбор консервативного или оперативного лечения должен осуществляться индивидуально.
Важнейшим элементом лечения является раннее начало интенсивного парентерального и энтерального питания. Как оказалось, парентеральное питание повышает шансы на спонтанное заживление свищей до 70% и в то же время снижает смертность до 6-20%. До применения интенсивных методов откорма смертность составляла 60-100%.
Факторы, снижающие вероятность спонтанного заживления свища:
- полное разделение анастомоза
- большая дырка в кишечнике
- трудный проход ниже фистулы
- наличие инородного тела
- обострение воспалительного процесса вблизи свища
- активная форма болезни Крона
- лучевой энтерит.
Если в течение 4-6 недельсвищ самопроизвольно не зажил, и больной правильно питается, общее состояние улучшилось, инфекция вылечена и выделения из свищ уменьшился, это показание к повторной операции. Хирургическое лечение включает: резекцию кишки со свищом и временным одномоментным анастомозом, создание кишечного свища выше существующего свища, создание декомпрессионного свища над реконструированным новым анастомозом. Кроме того, лапароскопические методы также используются с хорошими результатами при снижении числа осложнений.
Пациенты с установленным воспалительным заболеванием кишечника - начальное консервативное лечение парентеральным питанием кажется эффективным, однако после повторного введения энтерального питания свищи имеют тенденцию к рецидиву. По этой причине хирургическое лечение следует начинать сразу после самопроизвольного закрытия свища.
Среди пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника особую группу составляют больные болезнью Крона. Расположение свища имеет важное значение при выборе лечения. Если поражение затрагивает пораженный сегмент кишечника, спонтанное закрытие маловероятно и показана ранняя резекция. Однако в случае свища здорового сегмента кишки в резекции нет необходимости, так как он может самопроизвольно закрыться.
Больные с кишечным свищом на фоне рака или после лучевой терапии имеют мало шансов на выздоровление без резекции пораженной кишки.