Они уродуют тело, снижают самооценку, причиняют боль и даже могут заставить снова оказаться в больнице. Послеоперационные рубцы - это то, что нельзя игнорировать. К сожалению, неправильное обращение с ними может принести больше вреда, чем пользы. Я разговариваю с физиотерапевтом Анной Виснех из Европейского центра здоровья в Отвоцке о лечении рубцов.
Послеоперационные рубцы лечат «в запущенном виде». Большинство пациентов после операции не подозревают, что это только начало их пути. Задача физиотерапевтов - донести до людей роль работы с послеоперационным рубцом, ведь рубец, оставленный «сам по себе», может «накосячить» в организме.
Красный. Марселина Дзенциоловска: Хотя у мужчин шрамы выглядят агрессивно, у женщин они могут стать проблемой. Но разве эстетика в данном случае важнее всего?
Anna Wiśnioch: Проблема в том, что у большей части общества шрам ассоциируется только с поверхностью кожи, с большей или меньшей «линейкой» на коже, красивой или некрасивой. И это очень неправильное мышление, ведь послеоперационный шрам или травма или любой другой шрам - это не просто полоска на коже.
На коже мы видим только т.н. верхушка айсберга?
Да, шрам в основном внутри, в тканях. В зависимости от области, где он находится, он может срастаться с костями, например, с ребрами, проникать очень глубоко, например, в суставы и мягкие ткани. Прежде всего, мы должны осознать, что шрам - это не только то, что видно на поверхности. Также следует знать, что даже небольшой шрам после незначительного оперативного вмешательства может «подкосить».
Что это значит?
Шрам может вызвать много путаницы, потому что даже рубец после удаления аппендикса, после лапароскопии или после абдоминальной операции, например, может срастаться с кишечником и создавать проблемы с его проходимостью, а следовательно, поставить нас лежать долгие недели и даже на операционном столе. Шрам - серьезное дело, к которому в нашей стране относятся «небрежно».
Что это значит?
Есть много проблем. Можно сказать, что они начинаются с того, что не все хирурги информируют пациента о том, как бороться с рубцом, потому что у них нет на это времени. Опускают тему и пациенты, потому что для них самый большой страх - это сама процедура и они не думают, что делать дальше. После того, как швы сняты, они и не догадываются, что впереди у них еще стоит чрезвычайно важная задача - развитие рубца. Роль физиотерапевтов состоит в том, чтобы информировать пациентов о том, что чем раньше будет начата работа над рубцом, тем лучше. Но вы должны знать, как это сделать.
Как долго длится терапия шрамов?
Это зависит от того, что это за рубец, на какой стадии его «развития» сообщает пациент. Часто бывает так, что при появлении свежего шрама достаточно нескольких процедур, и дело кончено. Этим стоит воспользоваться.
Итак, что пациент должен знать об этой теме?
В первую очередь следует знать этапы заживления рубца. Чтобы понять всю механику процедуры, нам нужно знать, с чем мы работаем. Самое начало рубца, т.е. воспалительная фаза, длится всего 2-3 дня. Это тот момент, когда рубец очень болезненный, его нельзя двигать, он в это время «отдыхает». Затем наступает следующая фаза, во время которой происходит «ремоделирование» всех слоев кожи, кровеносных сосудов и коллагена. Это занимает около двух недель, и именно в это время мы должны начать работать над шрамом.
Есть ли конкретный способ или рекомендация, как это сделать?
К сожалению, пациенты часто пользуются советами в интернете, где читают, например, что рубец надо массировать или дергать, а это не так. В первую очередь следует погладить его - не по поверхности, а вокруг. Вот как мы работаем с тканью, окружающей шрам. Это очень важно, ведь работать с рубцом мы начинаем только примерно через 6-8 недель после операции. Только несколько рубцов готовы к работе раньше, т.е. примерно через 4 недели после процедуры. Помните, что речь идет о шрамах на мягких тканях, например, на животе или груди. Благодаря работе со шрамом мы помогаем ему создать то, что мы хотим. Ко мне часто приходят пациенты, которые утверждают, что рубец тянет, хотя у них он подготовлен.
Что тогда?
Потом я спрашиваю, как выглядела их работа со шрамом, и слышу, что через два дня после процедуры пациентка начала щипать и шевелить шрам. На самом деле, эта леди думает, что у нее есть шрам, что, к сожалению, ошибочно.
Значит, вы можете причинить больше вреда, чем пользы, если будете слишком быстро воздействовать на шрам?
Шрам, который мы начинаем щипать или трогать слишком быстро, превращается в келоид. Образуется так называемый келоид, толстый, жесткий, с которым очень трудно работать. Кроме того, келоиды болезненны, болезненны, зудят и часто воспаляются.
Часто ли у пациентов с мастэктомией развиваются келоиды?
Да, особенно после тотальной мастэктомии. С этим часто связаны такие операции, потому что дамы хотят, чтобы такой шрам был красивым и очень много с ним работают. Хирурги и врачи редко говорят о шраме и правильной работе со шрамом, за исключением того, что его нужно массировать. К какой-либо другой информации больные не имеют доступа, и когда слышат, что рубец нужно помассировать, думают, что это надо делать сразу. А вот и проблема.
Как это решить?
Это просто. Наши врачи говорят не о массаже рубца, а о посещении физиотерапевта для его разработки. Тогда мы сможем работать со шрамом в нужный момент и в нужное время. Часто бывает, что пациентка, пришедшая ко мне в кабинет, отправляется домой, потому что рубец не готов с ней работать, ей нужно немного отдохнуть. Обычно перед тем, как начать работать с самим рубцом, мы работаем с окружающими тканями.
Многие пациенты не подозревают, что шрам должен лечить физиотерапевт. Об этом должны сообщить врачи?
Если врачи сообщат о необходимости такой консультации, это принесет большую пользу пациентам. Практически ни один пациент, готовящийся к процедуре, не посещает кабинет физиотерапевта самостоятельно. Большую часть времени я не вижу пациентов до операции. Бывает и так, что пациенток выписывают из больницы именно тогда, когда меня нет рядом, и такая пациентка приходит ко мне только тогда, когда у нее есть проблема.
Каковы самые большие мифы о шрамах?
Таких мифов с каждым годом рождается все больше. Я думаю, разговор об этом может быть поучительной историей. Многие считают, что рубец свежий 2-3 недели, или что через полгода после процедуры с ним ничего нельзя поделать, только хирургическое вмешательство. Это полная ерунда. Свежий шрам - это шрам возрастом до года, и с таким шрамом действительно можно много работать.
Каковы признаки того, что вам следует обратиться к физиотерапевту?
Когда рубец тянет внутрь, когда он начинает выступать над контуром тканей - это основные показания. Когда болит и чешется, когда ограничивает движения ближайших суставов. Каждый тревожный сигнал является показанием к визиту к физиотерапевту.
Вы помните «рекордные» шрамы, т.е. шрамы, которые были очень старыми и на них еще успели воздействовать?
У меня есть пациентка со шрамом после кесарева сечения, оставшимся 12 лет назад. Эффект можно увидеть после нескольких процедур. Понятно, что чем свежее шрам, тем легче моя работа и тем быстрее эффект, но и с такими старыми шрамами мы умеем работать. Стоит, однако, подчеркнуть, что в таких случаях мы работаем не на зрительный эффект, а на функцию, на подвижность тканей. Растущий шрам подобен осьминогу, который тянет свои щупальца во все стороны и притягивает к себе все, что поймает. Рубцы часто «цепляют» мышцы, кишечную стенку, кость. Довольно часто ко мне приходят больные мастэктомией с рубцом, прикрепленным к ребрам. Это не пациентки после тотальной мастэктомии, т.е. после удаления всей груди, это пациентки после реконструкции.
Это полезное знание, особенно сейчас, когда у нас есть месяц осведомленности о раке молочной железы
Да, хотя действует круглый год. Я повторяю своим пациентам, что если что-то случится, нельзя недооценивать проблему, а нужно добиваться визита к физиотерапевту. Пациент не может сделать это в одиночку, это должны быть руки, которые знают, что ищут, поэтому стоит посетить кабинеты специалистов.
Как найти хорошего физиотерапевта после мастэктомии?
Лучше всего найти того, кто работает с мягкими тканями, грудью и животом. Я говорю о мягких тканях не просто так, потому что работа с рубцами на конечностях выглядит несколько иначе. Если мы пойдем к физиотерапевту, который работает с коленом и опорно-двигательным аппаратом в ортопедии, он не обязательно сможет справиться с рубцом после реконструкции груди. Имплантат требует другого лечения, меньшего давления и других методов, чем шрамы на конечностях. Для меня, как для физиотерапевта, внешний вид шрама - второстепенный элемент, важнее всего функция. Со временем пациенты привыкают к рубцу и его внешнему виду, прикрывают его красивым бюстгальтером и его даже не видно.
Второстепенная эстетика прежде всего связана с безопасностью?
Да, потому что шрам ее все время тянет и она не может сделать полный вдох, у нее проблемы с пищеварением, это реальные последствия шрама, который срастается как хочет и затрудняет повседневное функционирование. Вот почему так важно сосредоточиться на функционировании и качестве жизни. К сожалению, в Польше послеоперационная реабилитация находится в зачаточном состоянии, потому что мы заботимся о пациенте, пока он не вылечится, и не думаем, что делать дальше. Мы, как физиотерапевты, возражаем против этого. Больной должен вернуться к нормальной жизни, он должен научиться жить в новой ситуации, ведь эта ситуация уже никогда не будет такой, как до болезни.
Специально для больных раком, который обычно переворачивает весь мир с ног на голову
Точно. Пациентка после реконструкции груди уже никогда не будет такой, какой была до болезни, и мы должны помочь ей пройти этот новый путь. Это работа не только физиотерапевта, но и психолога, который работает над головой пациента. Вместе мы стремимся к тому, чтобы пациенты могли нормально функционировать, чтобы они могли ходить в бассейн и плавать кролем на животе, а не ограничивать движения. Сотрудничество с психоонкологом действительно работает. Вы видите, как эти женщины расцветают и становятся все веселее от визита к визиту, по-другому говорят, по-другому двигаются.
Должно быть большое удовольствие видеть эти изменения, но вам придется подождать
Это правда. Я постоянно работаю над тем, чтобы больше людей говорили об этой теме, и я буду продолжать работать над этим, чтобы это осознание было еще больше, чтобы пациентка с самого начала знала, что она может сделать, чтобы этот шрам хорошо зажил.
Что неочевидного нужно знать пациенткам после мастэктомии?
Я говорю каждой пациентке после операции, что нужно носить приличный бюстгальтер, никаких косточек и косточек. Который хорошо держится. Это очень важно для правильного заживления ран. К сожалению, многие женщины тянутся к старому, изношенному бюстгальтеру и вытаскивают из него ребра жесткости, и это ошибка.
А дамы после реконструкции?
Это другое дело, потому что в случае реконструкции дамам сообщают, что они должны носить корсет и пояс при походе в больницу. Дамы, идущие на реконструкцию, знают об этом, но, к сожалению, пациентки, ожидающие тотальной или частичной мастэктомии, обычно об этом не догадываются. К сожалению, в спешке врачи об этом забывают.
Можете ли вы сказать, что посещение физиотерапевта так же важно, как послеоперационный визит?
Определенно да. Многие женщины после операции на груди имеют проблемы с лопаткой, шеей и совершенно не связывают это с операцией, объясняя это плохим положением во сне и ничего с этим не делают. К сожалению, отсутствие этого осознания и бездействие позволяет шраму своими щупальцами доходить до лопатки, и это причиняет боль.
Кроме боли, какие еще последствия могут быть в данном конкретном случае?
Их очень много, это могут быть головокружения, быстрая утомляемость, проблемы со сном. Об этом стоит знать, чтобы избежать многомесячных совершенно ненужных мучений, ведь для «освобождения» лопатки от боли требуется около трех встреч с физиотерапевтом.
И препараты от рубцов? Как направить их выбор?
Для рубцов очень важен выбор препарата. Для того, чтобы шрам зажил должным образом, ему необходимы два фактора: «пища» и кислород. Мы обеспечиваем кислородом, массируя ткани вокруг рубца, тем самым улучшая их кровоснабжение. Пища для рубцов - это витамин А, витамин Е и диета, помогающая восстановиться после операции.
Какая диета рекомендуется для гладкого заживления рубцов?
Диета с высоким содержанием белка, но, к сожалению, это проблема для веганов, потому что это животный белок. Однако стоит знать, что если мы поступим со шрамом по-человечески, шрам будет вести себя так же и с нами. Он хорошо заживет и не доставит нам неприятных сюрпризов в виде гиперплазии или атрофического рубца, который принимает форму ложбинки. То, что мы едим, влияет на то, как мы себя чувствуем. То же самое и со шрамом.
Какие факторы негативно влияют на заживление рубцов?
Существует множество факторов, препятствующих заживлению. Например, лучевая терапия делает «снос» рубца. Также негативно влияет на заживление рубца тот факт, что после операции пациентка плохо себя чувствовала и была вынуждена лечь.
Эти факторы находятся вне контроля пациента. Так как же помочь ближнему? Что делать, чтобы вылечиться как можно лучше?
В первую очередь следует использовать препараты, содержащие витамины А и Е, они должны быть высокопитательными препаратами. Они не могут быть просто так называемыми силиконы, потому что они обеспечивают только хорошую среду для рубца, благодаря им рубец не высыхает. Однако они не имеют ничего общего с питанием шрама. Поэтому лучше всего подойдет сочетание богатой витаминами мази с силиконовой мазью, тогда мы обеспечиваем ее всем необходимым.
А шрам сразу после операции? Обычно нам говорят не трогать ее несколько дней
Микроокружение рубца невероятно важно для процесса заживления. Шрам должен быть чистым. По убеждению некоторых хирургов, пациент не должен смотреть под повязку в течение 4 дней после операции. Помните, что кожа вокруг рубца потеет, эпидермис шелушится и под этой бронированной повязкой довольно неприятно. Шрам, который заживает, нуждается в чистой окружающей среде.
Так как часто нужно менять повязку?
Милые дамы, мы меняем повязки каждый день, повязки должны быть свежими.
Как правильно? Что использовать, а что нет?
Дезинфицируем рубец после разреза дезинфицирующими препаратами. Мазь не следует использовать на очень свежих рубцах.
Мази показаны только тогда, когда рана «закроется»?
Да, обычно это происходит примерно через семь дней после операции.
Есть ли шрамы, которые нельзя лечить?
Очень редко мы ничего не можем сделать. Мы умеем работать практически с любым шрамом.
Целесообразно ли посетить физиотерапевта перед процедурой, чтобы знать, как бороться с рубцом сразу после процедуры?
Конечно знаю. Я всегда открыта для пациентов, вы можете прийти ко мне и спросить о послеоперационных процедурах, что взять с собой, как подготовиться, узнать, как это будет. Планируем процедуру и визиты после процедуры. В этом моя роль, в конце концов, реабилитация - это возвращение к физической форме.